ОТЧЕТ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОМС НА ВЫПОЛНЕНИЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС В РАМКАХ БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫ ОМС


Приложение 3
к Приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 30 декабря 2004 г. N 92

ОТЧЕТ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОМС НА ВЫПОЛНЕНИЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ
ПРОГРАММЫ ОМС В РАМКАХ БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫ ОМС
ЗА _____________ 200_ Г.
Учреждение _______________________________________________________
Периодичность представления: (ежемесячно)
Единица измерения: руб.
----------------------T----T-------T----------T-------------T--------------T--------¬
¦ Наименование ¦ N ¦Номер ¦Утверждено¦Сумма посту- ¦Сумма израсхо-¦Остаток ¦
¦ показателей ¦стр.¦банков-¦ законом ¦пивших денеж-¦дованных де- ¦неис- ¦
¦ ¦ ¦ского ¦о бюджете ¦ных средств ¦нежных средств¦пользо- ¦
¦ ¦ ¦счета ¦ ТФОМС +-----T-------+-----T--------+ванных ¦
¦ ¦ ¦ ¦ на год ¦всего¦в т.ч. ¦всего¦ в т.ч. ¦денежных¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦с на-¦за отч.¦с на-¦ за отч.¦средств ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦чала ¦период ¦чала ¦ период ¦на конец¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦года ¦ ¦года ¦ ¦отчетно-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦го пери-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ода ¦
+---------------------+----+-------+----------+-----+-------+-----+--------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---------------------+----+-------+----------+-----+-------+-----+--------+--------+
¦Дотации на выполнение¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦территориальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦программы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦страхования в рамках¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Базовой программы ОМС¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦00020201010020000151)¦010 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------+----+-------+----------+-----+-------+-----+--------+---------
----------------------T----T-------T----------T-------------T--------------T--------T--------¬
¦ Наименование ¦ N ¦Номер ¦Утверждено¦Сумма посту- ¦Сумма израсхо-¦Остаток ¦Сумма ¦
¦ показателей ¦стр.¦банков-¦ законом ¦пивших денеж-¦дованных де- ¦неис- ¦денежных¦
¦ ¦ ¦ского ¦о бюджете ¦ных средств ¦нежных средств¦пользо- ¦средств,¦
¦ ¦ ¦счета ¦ ТФОМС +-----T-------+-----T--------+ванных ¦подлежа-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего¦в т.ч. ¦всего¦в т.ч. ¦денежных¦щая к ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦с на-¦за отч.¦с на-¦за отч. ¦средств ¦получе- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦чала ¦период ¦чала ¦период ¦на конец¦нию ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦года ¦ ¦года ¦ ¦отчетно-¦ТФОМС до¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦го пери-¦конца ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ода ¦года ¦
+---------------------+----+-------+----------+-----+-------+-----+--------+--------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---------------------+----+-------+----------+-----+-------+-----+--------+--------+--------+
¦Субвенции на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦выравнивание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦финансовых условий¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦деятельности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦территориальных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦фондов по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦финансированию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦территориальных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦программ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦страхования (НСЗ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦00020202280090000151)¦020 ¦ ¦ Х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Х ¦
+---------------------+----+-------+----------+-----+-------+-----+--------+--------+--------+
¦Субсидии на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обязательное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинское ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦страхование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦неработающего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦населения (детей) из¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦средств ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦00020206000090000151)¦030 ¦ ¦ Х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Х ¦
+---------------------+----+-------+----------+-----+-------+-----+--------+--------+--------+
¦ ИТОГО: ¦040 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------+----+-------+----------+-----+-------+-----+--------+--------+---------
Исполнительный директор ___________________ (подпись)
М.П.
Главный бухгалтер __________________ (подпись)
"__" __________________ 200_ г.
(дата составления)
________________________________
Фамилия и N телефона исполнителя

ОТЧЕТ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН И ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ (ДЕТЕЙ)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также