Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании денежных средств федерального бюджета на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан и обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей)

Приложение 1
к Приказу ФОМС
от 11.04.2005 N 35

ОТЧЕТ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕР
СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
И ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ (ДЕТЕЙ)
коды
ТФФС по ОКУД _______________
за _______ 200_ года Дата _______________
Учреждение (Территориальный
фонд ОМС) _______________________________ по ОКПО _______________
Вид деятельности ________________________ по ОКВЭД _______________
Организационно-правовая форма/
форма собственности ________________ по ОКОПФ/ОКФС _______________
Периодичность: ежемесячная ______________ по ОКУД _______________
Единица измерения (руб.) ________________ по ОКЕИ _______________
-----------------T------T----------------T-----------T--------------------------------------------------T--------T---------¬
¦ Наименование ¦ Код ¦ Остаток ¦ Сумма ¦ Сумма перечисленных ТФОМС денежных средств ¦Возврат ¦Остаток ¦
¦ показателей ¦строки¦неиспользованных¦поступивших+------------------T-------------------T-----------+денежных¦неисполь-¦
¦ ¦ ¦денежных средств¦ денежных ¦на возмещение ¦на финансирование ¦на финанси-¦средств ¦зованных ¦
¦ ¦ ¦ на начало ¦ средств ¦расходов фарм- ¦расходов СМО по ¦рование ¦ ¦денежных ¦
¦ ¦ ¦ отчетного ¦ ¦организаций по ¦обеспечению ¦территори- ¦ ¦средств ¦
¦ ¦ ¦ периода ¦ ¦счетам за ¦лекарственными ¦альной ¦ ¦на конец ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отпущенные ¦средствами ¦программы ¦ ¦отчетного¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственные ¦отдельных категорий¦ОМС ¦ ¦периода ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦средства отдельным¦граждан ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦категориям граждан¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+----------------+-----------+------------------+-------------------+-----------+--------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+----------------+------+----------------+-----------+------------------+-------------------+-----------+--------+---------+
¦Субвенции на ¦ 010 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦
¦реализацию мер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦социальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦поддержки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отдельных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦категорий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦граждан по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обеспечению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лекарственными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦средствами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+----------------+-----------+------------------+-------------------+-----------+--------+---------+
¦из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦
¦на ¦ 011 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦организационные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦и информационно-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦технические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мероприятия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+----------------+-----------+------------------+-------------------+-----------+--------+---------+
¦Субсидии на ¦ 020 ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦
¦обязательное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинское ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦страхование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦неработающего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦населения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(детей) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+------+----------------+-----------+------------------+-------------------+-----------+--------+----------
Руководитель ________________ (подпись)
М.П.
Главный бухгалтер ___________ (подпись)
"__" ________________ 200_ г.
(дата составления)
_____________________________
(Фамилия и N телефона
исполнителя)

Типовые бланки, договоры »