ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ЗА КВАРТАЛ. ФОРМА no. 030-П/У


Приложение 6
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 No. 255

Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Форма No. 030-П/у _____
Российской Федерации
________________________________ утверждена Приказом
(наименование медицинского Минздравсоцразвития России
учреждения) от ____________ No. _____
________________________________
________________________________
________________________________
(адрес)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО
НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
за ___ квартал 200_ г.
Ежеквартальная
(по состоянию на 1 число следующего
за отчетным кварталом месяца)
Ф.И.О. врача _______________
Должность __________________
No. участка ________________
----T---------------------------------------------------------------------¬
¦No.¦ Сведения участкового врача (ВОП) ¦
¦п/п+--------T-----T------T-----T------T-------T----T-------T-------T-----+
¦ ¦ Ф.И.О. ¦Дата ¦Номер ¦СНИЛС¦Код ¦Наиме- ¦Код ¦Дата ¦ Дата ¦Число¦
¦ ¦пациента¦рож- ¦стра- ¦ ¦кате- ¦нование¦ по ¦поста- ¦снятия,¦посе-¦
¦ ¦ ¦дения¦хового¦ ¦гории ¦заболе-¦МКБ-¦новки ¦причина¦щений¦
¦ ¦ ¦ ¦полиса¦ ¦льготы¦вания ¦ 10 ¦на учет¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-----+------+-----+------+-------+----+-------+-------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---+--------+-----+------+-----+------+-------+----+-------+-------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-----+------+-----+------+-------+----+-------+-------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-----+------+-----+------+-------+----+-------+-------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-----+------+-----+------+-------+----+-------+-------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------+-----+------+-----+------+-------+----+-------+-------+------
См. на обороте
Продолжение
----T-------------------------------------------------------------------¬
¦Nl ¦ Сведения ОМК ¦
¦п/п+-----------------------T------T------------------------------------+
¦ ¦ Лекарственное ¦Стои- ¦Санаторно-курортное и восстанови- ¦
¦ ¦ обеспечение ¦мость ¦тельное лечение ¦
¦ +--------------T--------+лекар-+--------------------------T---------+
¦ ¦ выписано ¦факти- ¦ствен-¦ Выдано: ¦Возвраще-¦
¦ +------T-------+чески ¦ного +--------T--------T--------+но обрат-¦
¦ ¦наиме-¦N и се-¦получено¦обес- ¦справок ¦из них ¦санатор-¦ных тало-¦
¦ ¦нова- ¦рия ре-¦(наиме- ¦пече- ¦на сана-¦на амбу-¦но-ку- ¦нов сана-¦
¦ ¦ние ¦цепта ¦нование ¦ния ¦торно- ¦латорно-¦рортных ¦торно-ку-¦
¦ ¦ЛС, ¦ ¦ЛС, до- ¦ ¦курорт- ¦курорт- ¦карт ¦рортных ¦
¦ ¦дози- ¦ ¦зировка)¦ ¦ное ле- ¦ное ле- ¦ ¦карт ¦
¦ ¦ровка ¦ ¦ ¦ ¦чение ¦чение ¦ ¦ ¦
+---+------+-------+--------+------+--------+--------+--------+---------+
¦ ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦
+---+------+-------+--------+------+--------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------+--------+------+--------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------+-------+--------+------+--------+--------+--------+----------
Участковый врач (ВОП) ________________ Заведующий ОМК __________________
Ф.И.О. подпись Ф.И.О. подпись
Дата "__" __________ 200_ года

ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ОБЩЕЙ (СЕМЕЙНОЙ) ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также