ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ОБЩЕЙ (СЕМЕЙНОЙ) ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ


Приложение 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 17.01.2005 No. 84

Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития
Российской Федерации Форма No.
____________________________
(наименование медицинского Утверждена
учреждения) Приказом
____________________________ Минздравсоцразвития России
____________________________ от 17.01.2005 No. 84
(адрес)
ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ОБЩЕЙ (СЕМЕЙНОЙ)
ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ
I. Характеристика врачебного участка
Местонахождение:
сельская местность _______________________________________________
(название)
городская местность ______________________________________________
(название)
Наличие транспорта: да нет (подчеркнуть)
Рабочие площади:
кабинет ___________ кв. м, другие помещения ____________ кв. м
Оснащенность:
Дневной стационар на ___ мест
II. Характеристика прикрепившегося контингента
----T------------------T-------------------------------------------------------T-------------------------------------------------------¬
¦No.¦ Численность ¦ 2005 ¦ 2006 ¦
¦п/п¦ населения +-----T-------------------------------------------------+-----T-------------------------------------------------+
¦ ¦ по полу ¦всего¦ из них ¦всего¦ из них ¦
¦ ¦ и возрасту ¦ +-------------------T-----------------------------+ +-------------------T-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ имеют ¦ инвалиды ¦ ¦ имеют ¦ инвалиды ¦
¦ ¦ ¦ ¦ льготную ¦ ¦ ¦ льготную ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ категорию ¦ ¦ ¦ категорию ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +-----T-----T-------+-----T-----------------------+ +-----T-----T-------+-----T-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦феде-¦субъ-¦муни- ¦всего¦ из них ¦ ¦феде-¦субъ-¦муни- ¦всего¦ из них ¦
¦ ¦ ¦ ¦раль-¦екта ¦ципаль-¦ +-------T-------T-------+ ¦раль-¦екта ¦ципаль-¦ +-------T-------T-------+
¦ ¦ ¦ ¦ную ¦ ¦ную ¦ ¦1 груп-¦2 груп-¦3 груп-¦ ¦ную ¦ ¦ную ¦ ¦1 груп-¦2 груп-¦3 груп-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пы ¦пы ¦пы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пы ¦пы ¦пы ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦ 1.¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦ 2.¦ мужчины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦ 3.¦ женщины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦ ¦ из них (из стр.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦ 4.¦дети ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦до 1 года - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦ 5.¦ мужчины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦ 6.¦ женщины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦ 7.¦ 1 - 2 года -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦ 8.¦ мужчины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦ 9.¦ женщины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦10.¦ 3 - 6 лет - всего¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦11.¦ мужчины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦12.¦ женщины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦13.¦ 7 - 14 лет -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦14.¦ мужчины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦15.¦ женщины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦16.¦ 15 - 17 лет -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦17.¦ мужчины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦18.¦ женщины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦19.¦ взрослое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ население (18 и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ старше) - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦20.¦ мужчины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦21.¦ женщины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦ ¦ из них ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦22.¦ трудоспособного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ возраста - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦23.¦ мужчины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦24.¦ женщины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦25.¦ 60 лет и старше -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦26.¦ мужчины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦27.¦ женщины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦28.¦Работающие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦29.¦ мужчины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦30.¦ женщины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦31.¦Неработающие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦32.¦ мужчины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦33.¦ женщины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+
¦34.¦Пенсионеры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-------+-------+-------+

ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА (ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО). ФОРМА no. 030/У-ТЕР  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также