ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА (ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО). ФОРМА no. 030/У-ТЕР


Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 7 декабря 2005 г. N 765

Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Учетная форма N 030/у-тер
Российской Федерации
_______________________________________
(наименование медицинского учреждения) Утверждена Приказом
_______________________________________ Минздравсоцразвития России
_______________________________________ от 7 декабря 2005 г. N 765
(адрес)
_______________________________________
ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА
(ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО)
I. Характеристика врачебного терапевтического участка:
численность прикрепленного населения _____________________ человек
местонахождение:
сельская местность _______________________________________________
(название населенного пункта)
городская местность ______________________________________________
(название населенного пункта)
II. Характеристика прикрепленного к врачебному (терапевтическому)
участку населения
Т. 1000
---------------------------T-----T---------T------------------------------------------T------------------------¬
¦ Состав прикрепленного к ¦N ¦ Всего ¦ Из них ¦ Место работы по видам ¦
¦ врачебному ¦стро-¦(человек)¦ ¦ экономической ¦
¦ (терапевтическому) ¦ки ¦ ¦ ¦ деятельности (ОКВЭД) ¦
¦ участку населения по ¦ ¦ +-------------------T----------------------+----T----T----T----T----+
¦ возрасту, полу ¦ ¦ ¦ имеют льготную ¦ инвалиды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ категорию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +-----T-------T-----+----T-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦феде-¦субъек-¦муни-¦все-¦ из них ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦раль-¦та Рос-¦ци- ¦го +-----T-----T-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ную ¦сийской¦паль-¦ ¦1 ¦2 ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федера-¦ную ¦ ¦груп-¦груп-¦груп-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ции ¦ ¦ ¦пы ¦пы ¦пы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦Взрослое население ¦ 1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(18 лет и старше) - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ мужчины ¦ 2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ женщины ¦ 3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦в том числе: ¦ 4. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ трудоспособного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ возраста - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ мужчины ¦ 5. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ женщины ¦ 6. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ 60 лет и старше - всего ¦ 7. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ мужчины ¦ 8. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ женщины ¦ 9. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ работающее - всего ¦ 10. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ мужчины ¦ 11. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ женщины ¦ 12. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ неработающее - всего ¦ 13. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ мужчины ¦ 14. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ женщины ¦ 15. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ пенсионеры - всего ¦ 16. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ мужчины ¦ 17. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ женщины ¦ 18. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦Число лиц, имеющих ¦ 19. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦производственную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вредность - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ мужчины ¦ 20. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ женщины ¦ 21. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦относятся к группам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦риска и злоупотребляют: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ алкоголем - всего ¦ 22. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ мужчины ¦ 23. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ женщины ¦ 24. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ курением - всего ¦ 25. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ мужчины ¦ 26. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ женщины ¦ 27. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ наркотиками - всего ¦ 28. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ мужчины ¦ 29. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ женщины ¦ 30. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦Число лиц, имеющих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦заболевания: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ туберкулез - всего ¦ 31. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ мужчины ¦ 32. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ женщины ¦ 33. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ злокачественное ¦ 34. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ новообразование - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ мужчины ¦ 35. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ женщины ¦ 36. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ сахарный диабет - всего ¦ 37. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ мужчины ¦ 38. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ женщины ¦ 39. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+
¦ сердечно-сосудистой ¦ 40. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ системы - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+----+----+----+

ПАСПОРТ ГАЗОПРОВОДА. ФОРМА no. 7Э  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также