ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, КОТОРЫЕ ЗАЯВИТЕЛЬ ГОТОВ ПРОИЗВОДИТЬ (ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ)


Приложение N 1
к Заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление деятельности
по производству лекарственных средств

ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ,
КОТОРЫЕ ЗАЯВИТЕЛЬ ГОТОВ ПРОИЗВОДИТЬ
__________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии/лицензиата
__________________________________________________________
с указанием организационно-правовой формы)
__________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
__________________________________________________________
<*> (адрес места производства лекарственных средств,
__________________________________________________________
перечисленных в приведенной таблице)
----T--------------------------------T---------------T-----------¬
¦ N ¦ Наименование лекарственного ¦Регистрационный¦Нормативный¦
¦п/п¦ средства, лекарственная форма, ¦ номер ¦ документ ¦
¦ ¦ дозировка ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+---------------+-----------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+---------------+-----------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+---------------+-----------+
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------------------------------+---------------+------------
--------------------------------
<*> "Перечень лекарственных средств, которые заявитель готов
производить" составляется и подписывается отдельно для каждого
места производства лекарственных средств (для каждого
территориально обособленного подразделения и объекта).
"__" ________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.

ПЕРЕЧЕНЬ ЛИНИЙ ГРАДОСТРОИТЕЛЬНОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также