АКТ ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ АВТОМОБИЛЯ (ПРИЦЕПА)
Форма
Приложение No. 4
к Порядку,
установленному
Приказом МЧС России
от 18.07.2003 No. 436
УТВЕРЖДАЮ
Начальник
подразделения ГПС МЧС
России
____________________________
(подпись,
инициалы, фамилия)
М.П.
АКТ
ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ
АВТОМОБИЛЯ (ПРИЦЕПА)
"__"________ 200_ г.
г. __________
Комиссия в составе:
Председатель:
______________________________
(должность, инициалы, фамилия)
Члены
комиссии: ______________________________
(должность, инициалы,
фамилия)
______________________________
(должность, инициалы, фамилия)
______________________________
(должность, инициалы, фамилия)
Произвела осмотр автомобиля (прицепа):
1.
Марка машины (прицепа)
____________________________________________
2. Тип машины
________________________________________________________
3. Шасси
No. _________________________________________________________
4.
Двигатель No.
_____________________________________________________
5. Кузов No.
_________________________________________________________
6.
Идентификационный No. (VIN)
_______________________________________
7. Цвет
______________________________________________________________
8. Год
выпуска _______________________________________________________
9.
Пробег (наработка) с начала эксплуатации
(км) _____________________
10. Дата проведения
капитального ремонта _____________________________
11.
Пробег (наработка) после капитального
ремонта ____________________
12. Время нахождения
на хранении (лет) _______________________________
13.
Наличие инструмента (%)
__________________________________________
14. Остаточный
ресурс аккумуляторных батарей (%)
_____________________
15. Остаточный ресурс
автошин (%) ____________________________________
16. Общий
износ машины (прицепа) (%)
_________________________________
Вывод комиссии:
относится к _________ категории, технически
исправна
(неисправна),
подлежит высвобождению и
реализации.
Председатель:
____________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
Члены
комиссии: ____________________________________________________
(должность, инициалы,
фамилия)
____________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
____________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
