Акт технического состояния агрегатов и узлов

Приложение No. 4
к п. 10 Инструкции,
утвержденной
Приказом ФПС России
от 9 декабря 2000 г. No. 649
АКТ ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ________________
Число, месяц, год
Техническая комиссия в составе: председателя ____________________
и членов комиссии: ___________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________________________ на основании приказа
____________________________ произвела осмотр ________________________
марки (модели) __________ выпуска 19__ года, шасси __________ номерной
(заводской) No. ______________.
При ознакомлении с документами и в результате технического
осмотра агрегатов и узлов ____________________________________________
комиссия установила:
1. ________________________ с начала эксплуатации имеет пробег
(наработку) _________________ км (час., моточас), после последнего
капитального ремонта (другого вида ремонта) ____________ км (час.,
моточас), всего капитальных ремонтов (других видов ремонтов)
произведено __________ ед.
2. Внешнее состояние ____________________________________________
3. Дата прекращения эксплуатации ________________________________
4. Причины недопробега (прекращения эксплуатации) до
установленной нормы __________________________________________________
5. Комплектность ________________________________________________
--------------------------------T--------------------T---------------¬
¦Наименование основного агрегата¦Краткое техническое ¦Заключение о ¦
¦ технического средства ¦состояние и ¦ возможности ¦
¦ ¦характеристика ¦использования ¦
¦ ¦износа ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+---------------+
¦1. Для автотранспорта: ¦ ¦ ¦
¦ (основные узлы и агрегаты) ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+---------------+
¦2. Для других технических ¦ ¦ ¦
¦ средств: ¦ ¦ ¦
¦ (основные узлы и агрегаты) ¦ ¦ ¦
L-------------------------------+--------------------+----------------
6. Балансовая стоимость __________, начисленный износ ___________
7. Общий процент износа _____________ составляет _______________%
8. По заключению комиссии _______________________________________
______________________________________________________________________
(подлежит ремонту, высвобождению, списанию)
Председатель технической комиссии: ___________________________________
Члены технической комиссии: 1. ___________________________________
2. ___________________________________
3. ___________________________________
М.П.

Типовые бланки, договоры »