АКТ ТЕХНИЧЕСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НАПЛАВНОГО МОСТА


Приложение N 5
к пункту 5.6 Правил

АКТ
технического освидетельствования наплавного моста
__________________________________________________________________
(наименование водотока, место расположения
наплавного моста)
Владелец наплавного моста, место нахождения ______________________
______________________________________________ тел. ______________
Фамилия, имя, отчество ответственного за пользование наплавным
мостом ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(наименование подразделения ГИМС МЧС России)
в присутствии ответственного за пользование наплавным мостом _____
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
составил настоящий акт в том, что на поименованной переправе в
результате его технического освидетельствования установлено:
1. Наплавной мост установлен согласно ____________________________
(перечень разрешительной
документации)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Наличие актов санитарно-эпидемиологического надзора, пожарного
надзора и других уполномоченных надзорных органов ________________
__________________________________________________________________
3. Техническое состояние береговых сооружений ____________________
(соответствие
__________________________________________________________________
установленным требованиям)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Грузоподъемность наплавного моста _____________________________
(тонн)
5. Основное плавсредство _________________________________________
(тип, марка, грузоподъемность)
6. Количество плавсредств ________________________________________
(единиц)
7. Госномера _____________________________________________________
(блоков, барж, понтонов, звеньев. резерв)
8. Плавсредства технически освидетельствованы ____________________
__________________________________________________________________
(по надзорности, акт N, дата)
9. Тип соединения плавсредств в ленту ____________________________
__________________________________________________________________
(конструкция переходов)
10. Состояние проезжей части и ее обозначение, ограждение ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Освещение моста ______________________________________________
(автономно, через электросеть)
12. Удаление якорной линии верховой _________________________ метр
низовой __________________________ метр
13. Количество якорей ____________________________________________
14. Крепление моста с берегом ____________________________________
15. Пропуск маломерных судов _____________________________________
(круглосуточно, по режиму - часы)
16. Используемое плавсредство ____________________________________
(тип судна, марка,
грузоподъемность)
17. Наличие и укомплектованность аварийно-спасательным имуществом
__________________________________________________________________
(соответствие установленным требованиям и нормам)
18. Организация пропускного режима _______________________________
(соответствие установленным
__________________________________________________________________
требованиям)
19. Состав мостовой команды:
Количество смен:
Обслуживающий персонал аттестован: протокол N __ от ______ 20__ г.
Недостатки по оборудованию _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
20. Наличие информационных материалов по правилам безопасности на
наплавном мосту __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
21. Заключение: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Ответственный за пользование наплавным мостом _______________
(подпись)
(М.П.)
"__" ____________ 20__ г.

ПОЛОЖЕНИЕ О ГЛАВНОМ ВНЕШТАТНОМ СПЕЦИАЛИСТЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В МЕДИЦИНСКОМ ОКРУГЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также