ПРЕТЕНЗИЯ К АКТУ ЭКСПЕРТИЗЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ О НЕОБОСНОВАННО НАЛОЖЕННЫХ ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЯХ НА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ В НЕКОТОРЫХ СЛУЧАЯХ


Приложение 6
к Положению
о вневедомственном контроле качества
и объемов медицинской помощи в системе
ОМС граждан в Московской области
Наименование ЛПУ Председателю
медико-экономического
экспертного совета МОФОМС
ПРЕТЕНЗИЯ
К АКТУ ЭКСПЕРТИЗЫ
Считаю необоснованными финансовые санкции, наложенные врачом-
экспертом ____________________________________ экспертной комиссии
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., No. удостоверения врача-эксперта)
согласно акту экспертного контроля No. __ от "__" ________ 1999 г.
в следующих случаях:
------T-----------T----------------T---------------T-------------¬
¦No. ¦No. соглас-¦Ф.И.О. пациента ¦Сумма санкций ¦Обоснование ¦
¦п/п ¦но акту ¦ ¦ ¦несогласия ¦
+-----+-----------+----------------+---------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-----+-----------+----------------+---------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----------+----------------+---------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----------+----------------+---------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----------+----------------+---------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+-----------+----------------+---------------+--------------
Подпись главного врача _______________________________
"___" _________________ 1999 г.

ПРЕТЕНЗИЯ К ДОГОВОРУ О ТЕХНИЧЕСКОМ ОБСЛУЖИВАНИИ (В ОТНОШЕНИИ ОБЛОЖЕНИЯ НАЛОГОМ НА ДОБАВЛЕННУЮ СТОИМОСТЬ)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также