ПРИЛОЖЕНИЕ К АКТУ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СЧЕТА-ФАКТУРЫ И РЕЕСТРА ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ПОЛИКЛИНИКЕ (СТАЦИОНАРЕ)


Приложение 4-3
к Инструкции
по проведению медико-экономического
контроля объемов и экспертизы качества
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
граждан в Московской области
_______________________ _______________________
(наименование ЛПУ) (наименование СМО)
ПРИЛОЖЕНИЕ К АКТУ No. _____
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СЧЕТА-ФАКТУРЫ
И РЕЕСТРА ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В ПОЛИКЛИНИКЕ (СТАЦИОНАРЕ)
ЗА ПЕРИОД С "__" _____ г. ПО "__" ______ г.
Реестр выявленных дефектов:
-------T-------T--------T------T-------T------------T-------T-----------T------------T----------T----------¬
¦ No. ¦Серия ¦Ф.И.О ¦Дата ¦Код ¦Наименование¦Профиль¦Количество ¦Тариф на 1 ¦Исключено ¦Финансовые¦
¦ п/п ¦и No. ¦ ¦рожде-¦дефекта¦дефекта ¦ ¦посещений ¦посещение ¦из оплаты,¦санкции, ¦
¦ ¦полиса ¦ ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦(койкодней)¦(койкодень),¦в баллах ¦в баллах ¦
¦ ¦ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в баллах ¦ ¦ ¦
+------+-------+--------+------+-------+------------+-------+-----------+------------+----------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+------+-------+--------+------+-------+------------+-------+-----------+------------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------+--------+------+-------+------------+-------+-----------+------------+----------+----------+
¦Итого ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦
L------+-------+--------+------+-------+------------+-------+-----------+------------+----------+-----------
Итого по приложению в баллах _________________________________.
Денежный эквивалент стоимости 1 балла __________ руб. ____ коп.
Сумма уменьшения счета _________________________ руб. ____ коп.
__________________________________________________________________
(сумма прописью)
В том числе:
исключено из оплаты ____________________________ руб. ____ коп.
финансовые санкции _____________________________ руб. ____ коп.
Руководитель экспертной службы СМО ____________________________
(подпись)

ПРИЛОЖЕНИЕ К АКТУ ЭКСПЕРТИЗЫ (ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ПРИ СОСТАВЛЕНИИ АКТА ПО ФОРМЕ no. 5 НА БОЛЬШОЕ КОЛИЧЕСТВО ИЗДЕЛИЙ)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также