АНКЕТА ГРАЖДАНИНА, ЖЕЛАЮЩЕГО ПРИНЯТЬ РЕБЕНКА НА ВОСПИТАНИЕ В СВОЮ СЕМЬЮ


Приложение No. 4
к Порядку организации работы по
ведению государственного банка
данных о детях, оставшихся
без попечения родителей,
утвержденному Приказом
Минобразования России
от 28.06.2002 No. 2482
АНКЕТА ГРАЖДАНИНА,
ЖЕЛАЮЩЕГО ПРИНЯТЬ РЕБЕНКА НА ВОСПИТАНИЕ В СВОЮ СЕМЬЮ
Раздел 1 (заполняется гражданином)
СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ
(на дату заполнения) ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пол _____ Дата рождения _________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения __________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство _____ Семейное положение ____________________________
Место жительства и (или) место пребывания _______________________
(с указанием
______________________________________________________________________
почтового индекса)
Номер контактного телефона (факса) ______________________________
(с указанием междугороднего
кода)
Документ, удостоверяющий личность ____________________________
(вид документа)
Серия __________________ Номер _______________________________
______________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном
(попечителем), приемным родителем (заключение об условиях жизни и
возможности быть усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено:
_________________________________________________________________
(наименование органа)
Дата ________________________ Номер _____________________________
Информация о ребенке (детях), которого гражданин
желал бы усыновить, принять под опеку (попечительство),
в приемную семью (нужное подчеркнуть) <*>
Пол _____ Возраст от ________ до ________ лет
Состояние здоровья ______________________________________________
Внешность: цвет глаз ____________ цвет волос ____________________
Иные пожелания __________________________________________________
Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на
воспитание в свою семью _________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
"__"_____________ 20__ г.
подпись гражданина
Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных о
детях, оставшихся без попечения родителей)
______________________________________________________________
(наименование органа, выполняющего функции оператора
государственного банка данных о детях)
_____________________
(номер анкеты <**>)
Фамилия, имя, отчество гражданина ________________________________
__________________________________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания ________________________
__________________________________________________________________
Дата постановки на учет __________________________________________
(число, месяц, год)
Фамилия сотрудника регионального (федерального) банка данных о
детях, документировавшего информацию о гражданине ____________
Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину для
посещения выбранного им ребенка и принятом им решении
Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________
Наименование учреждения _________________________________________
Дата выдачи направления _________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого
решения с указанием причин отказа _______________________________
_________________________________________________________________
Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Дата подачи документов в суд при усыновлении, в орган опеки и
попечительства при оформлении опеки (попечительства), создании
приемной семьи
"__"_____________ 20__ г.
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на
воспитание в семью (решение суда, постановление органа местного
самоуправления, договор о создании приемной семьи)
______________________________________________________________________
(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени
которого заключен договор)
"__"____________ 20__ г. No. _________
(дата вынесения решения)
Причина прекращения учета сведений о гражданине _________________
______________________________________________________________________
Дата прекращения учета __________________________________________
--------------------------------
<*> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей заполняется отдельно на каждого ребенка.
<**> Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют номер, отличающийся индексом "а". Например: анкета гражданина Иванова имеет номер "34", анкета его супруги гражданки Ивановой - номер "34а".

ПРИМЕР ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕНЫ И НАЛОГА НА ДОБАВЛЕННУЮ СТОИМОСТЬ ПО ИМПОРТНЫМ ТОВАРАМ (ВАРИАНТ 2)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также