АНКЕТА ДОНОРА


Приложение 1
к "Порядку медицинского
обследования донора крови
и ее компонентов"

АНКЕТА ДОНОРА
Ф.И.О. донора ________________________________________________________
Возраст (полное число лет) _________________ Пол _____________________
---------------------------------------------------------T-----T-----¬
¦А. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ¦ ДА ¦ НЕТ ¦
+--------------------------------------------------------+-----+-----+
¦1. Общее самочувствие в настоящее время хорошее? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-----+-----+
¦2. Есть ли сейчас температура, головная боль, боль в¦ ¦ ¦
¦горле, насморк, кашель? (нужное подчеркнуть) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-----+-----+
¦3. Употребляли ли за последние 4 часа пищу? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-----+-----+
¦4. Употребляли ли за последние 48 часов алкоголь? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-----+-----+
¦5. Производилось ли за последние 10 дней удаление зуба? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-----+-----+
¦6. Принимали ли за последний месяц лекарства? ¦ ¦ ¦
¦Какие? _________________________________________________¦ ¦ ¦
¦ (указать) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-----+-----+
¦7. Производились ли прививки? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-----+-----+
¦8. Наблюдаетесь ли сейчас у врача? ¦ ¦ ¦
¦Если "ДА", по какому поводу ____________________________¦ ¦ ¦
¦ (указать) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-----+-----+
¦Б. ЗА ПРОШЕДШИЕ 6 МЕСЯЦЕВ: ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-----+-----+
¦1. Производили ли Вам инъекции лекарств? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-----+-----+
¦2. Подвергались ли Вы хирургической операции? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-----+-----+
¦3. Производили ли Вам переливание крови или ее¦ ¦ ¦
¦препаратов? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-----+-----+
¦4. Прокалывали ли Вам уши, делали ли акупунктуру или¦ ¦ ¦
¦татуировку? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-----+-----+
¦5. Были ли Вы в контакте с больными гепатитом, желтухой,¦ ¦ ¦
¦сифилисом, ВИЧ-инфекцией? (нужное подчеркнуть) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-----+-----+
¦В. БЫЛИ ЛИ У ВАС КОГДА-НИБУДЬ: ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-----+-----+
¦1. Потеря веса? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-----+-----+
¦2. Ночные поты? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-----+-----+
¦3. Обмороки? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-----+-----+
¦4. Гепатит, венерические заболевания? (нужное¦ ¦ ¦
¦подчеркнуть) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-----+-----+
¦5. Крово(плазма)дачи? (нужное подчеркнуть) ¦ ¦ ¦
¦Если "ДА", указать дату последней ______________________¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-----+-----+
¦6. Были ли отводы от кроводач? ¦ ¦ ¦
¦Если "ДА", указать дату и причину отвода _______________¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-----+-----+
¦7. Выезд за рубеж за последние 3 года? ¦ ¦ ¦
¦Если "ДА", указать дату и название страны ______________¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-----+-----+
¦Г. ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЛЯ ЖЕНЩИН: ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-----+-----+
¦1. Беременны ли Вы сейчас и была ли беременность за¦ ¦ ¦
¦последние 6 недель? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-----+-----+
¦2. Срок последней менструации __________________________¦ ¦ ¦
¦ (указать) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-----+-----+
¦3. Состоите ли Вы на диспансерном учете? ¦ ¦ ¦
¦Если "ДА", указать лечебно - профилактическое учреждение¦ ¦ ¦
¦(диспансер, женская консультация, поликлиника) и причину¦ ¦ ¦
¦________________________________________________________¦ ¦ ¦
L--------------------------------------------------------+-----+------
Я правильно ответил(а) на все вопросы анкеты и полностью осознал(а) значимость этой информации для моего здоровья и здоровья больного, которому будет произведена трансфузия (переливание) компонентов и препаратов, полученных из сданной мной крови (плазмы).
Я осведомлен(а) о том, что за сокрытие сведений о наличии у меня ВИЧ-инфекции или венерического заболевания я подлежу уголовной ответственности по статьям 121 и 122 УК РФ от 24 мая 1996 года.
Подпись донора ______________________ Дата
______________________________________________________________________

ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПОМЕЩЕНИЕ ТОВАРОВ И ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ ПОД ТАМОЖЕННЫЙ РЕЖИМ ВРЕМЕННОГО ВВОЗА (ВЫВОЗА)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также