АНКЕТА НА БОЛЬНОГО С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМОЙ СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ


Приложение N 2
к Методическим указаниям.
Эпидемиологический надзор и профилактика
стрептококковой (группы А) инфекции.
МУ 3.1.1885-04
(рекомендуемое)
АНКЕТА
НА БОЛЬНОГО С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМОЙ
СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
--¬
Поставьте крестик в квадрат L-- или напишите в указанном месте.
1. Ф.,И.,О. больного _____________________________________________
--¬--¬
2. Возраст L--L--
--¬ --¬
3. Пол: муж. L-- жен. L--
4. Домашний адрес: _______________________________________________
__________________________________________________________________
Тел.: ____________________________________________________________
5. Место госпитализации __________________________________________
отделение ________________________________________________________
6. Дата поступления _____/_____/_____
7. Диагноз при поступлении _______________________________________
__________________________________________________________________
8. Дата заболевания _____/_____/_____
9. Предшествующие за 1 месяц заболевания _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
--¬ --¬ --¬
10. Внутрибольничная инфекция: да L-- нет L-- не известно L--
11. Результаты микробиологического исследования:
----------------------T----------------T-------------T-----------¬
¦ Тип исследуемого ¦ Выделенный ¦ Тип, если ¦Дата взятия¦
¦ материала ¦ микроорганизм ¦ известен ¦ материала ¦
+---------------------+----------------+-------------+-----------+
¦Гемокультура ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+----------------+-------------+-----------+
¦Раневой пунктат ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+----------------+-------------+-----------+
¦Раневой мазок ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+----------------+-------------+-----------+
¦Мазок из зева ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+----------------+-------------+-----------+
¦Пунктат из сустава ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+----------------+-------------+-----------+
¦Другое ¦ ¦ ¦ 1 ¦
+---------------------+----------------+-------------+-----------+
¦ Если другое, укажите: ¦
L-----------------------------------------------------------------
Анализ производился в лаборатории ________________________________
__________________________________________________________________
Дата: ____/____/____
--¬
12. Исход: выздоровел L-- умер (дата) ____/____/____
Причина смерти ___________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Предрасполагающие факторы:
--¬ --¬ --¬
Алкоголизм да L-- нет L-- не известно L--
--¬ --¬ --¬
Диабет да L-- нет L-- не известно L--
--¬ --¬ --¬
Стероиды да L-- нет L-- не известно L--
--¬ --¬ --¬
Травма да L-- нет L-- не известно L-- если да, укажите ______
__________________________________________________________________
--¬ --¬ --¬
Расчесы после укуса насекомых да L-- нет L-- не известно L--
--¬ --¬ --¬
Внутривенные вливания да L-- нет L-- не известно L--
--¬ --¬ --¬
Недавние роды да L-- нет L-- не известно L--
--¬ --¬ --¬
Путешествия да L-- нет L-- не известно L--
Если да, то куда _________________________________________________
14. Когда появился первый признак стрептококкового заболевания ___
__________________________________________________________________
--¬ --¬
15. Поступил из учреждения: школа L-- ДДУ другое L-- если другое,
укажите
__________________________________________________________________
16. Контакты с больными ангиной (другие формы стрептококковой
инфекции за последние 1-2 недели):
--¬ --¬ --¬
домашние L-- служебные L-- другие L-- если другие, укажите:
__________________________________________________________________
17. Анкета заполнена (Ф.,И.,О., должность) _______________________
Тел: ___________________________ дата __________/________/________

ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ ПО ОХРАНЕ ТРУДА И ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ТРЕБОВАНИЙ ОХРАНЫ ТРУДА РУКОВОДИТЕЛЕЙ И СПЕЦИАЛИСТОВ ОАО "РЖД"  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также