АНКЕТА НА БОЛЬНОГО С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМОЙ СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ


Приложение 6
к приказу
Комитета здравоохранения
и ЦГСЭН в г. Москве
от 10 ноября 2002 г. No. 509/215
АНКЕТА
НА БОЛЬНОГО С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМОЙ
СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
--¬
Поставьте крестик в квадрат L-- или напишите в указанном месте.
1. Ф.И.О. больного ______________________________________________
--¬--¬
2. Возраст L--L-- _______________________________________________
--¬ --¬
3. Пол: муж. L-- жен. L--
4. Домашний адрес: ______________________________________________
____________________________ Тел. ____________________________
5. Место госпитализации _________________________________________
Отделение ____________________________________________________
6. Дата поступления _________ /_____________ /
7. Диагноз при поступлении ______________________________________
______________________________________________________________
8. Дата заболевания: _________ /_____________ /
9. Предшествующие за 1 месяц заболевания ________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
--¬ --¬ --¬
10. Внутрибольничная инфекция: да L-- нет L-- неизвестно L--
11. Результат микробиологического исследования:
----------------------T-------------T-------------T-----------¬
¦Тип исследуемого ¦Выделенный ¦Тип, ¦Дата взятия¦
¦материала ¦микроорганизм¦если известен¦материала ¦
+---------------------+-------------+-------------+-----------+
¦Гемокультура ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-------------+-------------+-----------+
¦Раневой пунктат ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-------------+-------------+-----------+
¦Раневой мазок ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-------------+-------------+-----------+
¦Мазок из зева ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-------------+-------------+-----------+
¦Пунктат из сустава ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-------------+-------------+-----------+
¦Другое ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-------------+-------------+-----------+
¦Если другое, укажите: ¦
¦ ¦
L--------------------------------------------------------------
Анализ производился в лаборатории _______________________________
_________________________________________________________________
Дата: _________ /_____________ /
--¬
12. Исход: выздоровел L--; умер (дата) ________ /______________ /
Причина смерти: _________________________________________________
13. Предрасполагающие факторы:
--¬ --¬ --¬
Алкоголизм: да L-- нет L-- неизвестно L--
--¬ --¬ --¬
Диабет: да L-- нет L-- неизвестно L--
--¬ --¬ --¬
Стероиды: да L-- нет L-- неизвестно L--
--¬ --¬ --¬
Травма: да L-- нет L-- неизвестно L--, если да, укажите _____
_________________________________________________________________
--¬ --¬ --¬
Расчесы после укуса насекомых: да L-- нет L-- неизвестно L--
--¬ --¬ --¬
Внутривенные вливания: да L-- нет L-- неизвестно L--
--¬ --¬ --¬
Недавние роды: да L-- нет L-- неизвестно L--
--¬ --¬ --¬
Путешествия: да L-- нет L-- неизвестно L--, если да, то куда ____
_________________________________________________________________
14. Когда появился первый признак стрептококкового заболевания
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
--¬ --¬ --¬
15. Поступил из учреждения: школа L-- ДДУ L-- другое L--, если
другое, укажите _________________________________________________
_________________________________________________________________
16. Контакты с больными ангиной (другие формы стрептококковой
инфекции за последние 1-2 недели):
--¬ --¬ --¬
домашние L-- служебные L-- другие L--, если другие, укажите: ____
_________________________________________________________________
17. Анкета заполнена (кем) ______________________________________
Тел. ____________________________ дата ________ /______________ /
Начальник управления организации
медицинской помощи Комитета
здравоохранения
Ш.М. Гайнулин
Заведующий отделом организации надзора
за инфекционными заболеваниями
ЦГСЭН в г. Москве
И.Н. Лыткина

ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПОДГОТОВКЕ АВТОПРЕДПРИЯТИЙ К ПЕРЕХОДУ НА БЕСКАССОВЫЙ МЕТОД СБОРА ПРОЕЗДНОЙ ПЛАТЫ С ПАССАЖИРОВ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также