АКТ (СПРАВКА) ПРОВЕРКИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ


Приложение N 3
к Методическим рекомендациям
по проведению территориальными
фондами обязательного медицинского
страхования контрольных проверок
деятельности страховых медицинских
организаций, осуществляющих
обязательное медицинское
страхование
Пример
АКТ (СПРАВКА)
ПРОВЕРКИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
На основании Приказа территориального фонда ОМС от "___"
________ 199_ г. N _______ комиссией в составе:
должность ___________________________ Ф.И.О. _____________________
должность ___________________________ Ф.И.О. _____________________
проведена проверка деятельности страховой медицинской организации
по _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________ юридический адрес ______________________________
за период с "___" __________ 199_ г. по "___" __________ 199_ г. в
присутствии руководителя и главного бухгалтера страховой
медицинской организации.
Проверка начата "___" _______ 199_ г., проверка окончена "___"
________ 199_ г.
Для проверки представлены следующие документы:
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
По результатам проверки, Акт ревизии от "___" ________ 199_ г.
N _______ :
Установлено, что выявленные предыдущей проверкой нарушения
устранены (или не устранены) _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Установлено, что организационная работа по осуществлению ОМС
проводится без нарушений либо со следующими нарушениями: _________
__________________________________________________________________
Отмечены недостатки работы по защите интересов застрахованных,
как то: __________________________________________________________
Выявлены следующие нарушения по выполнению обязательств по
договорам страхования ____________________________________________
Выявлены отклонения от установленных нормативов по
формированию фондов и резервов:
- ФОМУ ___________________________________________________________
- запасной резерв ________________________________________________
- резерв предупредительных мероприятий ___________________________
- расходы на ведение дела ________________________________________
- фонд оплаты труда ______________________________________________
__________________________________________________________________
Выявлены нарушения по инвестированию и использованию временно
свободных средств резервов _______________________________________
__________________________________________________________________
Отмечены нарушения ведения учетной и отчетной документации
__________________________________________________________________
Другие особенности, в т.ч. положительные, работы страховой
медицинской организации, например:
учет оплаты медицинской помощи по возрастным группам _________
_________________________________________________________________;
в порядке защиты интересов застрахованных произведены выплаты
_________________________________________________________________;
поданы иски в суд ____________________________________________
Устранены выявленные в ходе проверки следующие нарушения: ____
__________________________________________________________________
Рекомендации по проверке: ____________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии: _______________________ Ф.И.О.
Члены комиссии:
Должность Ф.И.О.
_____________________________
_____________________________
_____________________________
Ознакомлены: Ф.И.О.
Руководитель СМО ______________________________
Главный бухгалтер ______________________________

АНКЕТА ОРГАНИЗАЦИИ, ЗАНЯТОЙ ЭНЕРГОСНАБЖЕНИЕМ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также