ПРОТОКОЛ - ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ ПЕНСИЙ. ФОРМА no. 1501004


Утверждена
Постановлением
Государственного комитета СССР
по труду и социальным вопросам
от 18 июня 1984 г. No. 188
--------------¬
¦ 1501004 ¦
L--------------
--------------¬
_____________________________________________________ +-------------+
(союзная республика, АССР, край, область) ¦ ¦
¦ ¦
ПРОТОКОЛ - ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ¦ ¦
Протокол No. ¦_____________¦
Дата ¦_____________¦
¦ ¦
заседания комиссии по назначению пенсий при исполкоме ¦ ¦
____________________________________________ рай/гор ¦_____________¦
Совета народных депутатов ¦ ¦
__________________________________________ районного ¦_____________¦
Совета социального обеспечения колхозников ¦ ¦
¦ ¦
номер дела ¦_____________¦
¦ ¦
Решение: ¦ ¦
¦ ¦
Гр. ________________________________________________ ¦ ¦
____________________________________________________ ¦ ¦
Вид пенсии _________________________________________ ¦ ¦
Группа инвалидности ________________________________ ¦_____________¦
Причина инвалидности (смерти кормильца) ____________ ¦_____________¦
____________________________________________________ ¦_____________¦
1. Назначить пенсию ¦ ¦
в соответствии с п. п. _____ Положения _____________ ¦ ¦
____________________________________________________ ¦ ¦
¦ ¦
Ежемесячно в сумме ¦ ¦
с ¦_____________¦
по ¦_____________¦
____________________________________________________ ¦_____________¦
2. Выделить долю пенсии ¦ ¦
Гр. _______________________________ в сумме ¦_____________¦
Адрес _____________________________ число ижд. ¦_____________¦
____________________________________________________ ¦_____________¦
Гр. _______________________________ в сумме ¦_____________¦
Адрес _____________________________ число ижд. ¦ ¦
____________________________________________________ L--------------
3. Отказать в назначении пенсии
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
--------------------¬
¦Лицевой счет открыт¦ М.П. Председатель комиссии _______________
¦___________________¦ Члены комиссии: _____________________
¦ (дата) ¦ _____________________
¦___________________¦ _____________________
¦ (подпись) ¦
L--------------------
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
--------------¬
No. ¦_____________¦
Дата ¦_____________¦
Администрация и комитет профсоюза, правление ¦ ¦
колхоза и совет соц. обеспечения колхозников ¦ ¦
¦ ¦
____________________________________________________ ¦_____________¦
(наименование предприятия, учрежд., организации, ¦ ¦
колхоза) ¦ ¦
____________________________________________________ ¦ ¦
____________________________________________________ ¦_____________¦
(индекс п/о, адрес предприятия, учрежд., орган., ¦ ¦
колхоза) ¦ ¦
_______________________________________________________¦ ¦
¦ ¦
представляет к назначению пенсии ¦ ¦
по старости, по инвалидности, по случаю потери ¦ ¦
кормильца гр. (семью) ¦_____________¦
_______________________________________________________¦ ¦
Дата окончания временной нетрудоспособности ¦ ¦
(смерти кормильца) L--------------
1. Члены семьи, находящиеся (находившиеся) на иждивении
-----------------------------T-------------T--------T----------------¬
¦ Фамилия, имя, отчество ¦Родственные ¦ Дата ¦ Состояние ¦
¦ ¦ отношения ¦рождения¦трудоспособности¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-------------+--------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+----------------------------+-------------+--------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-------------+--------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-------------+--------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-------------+--------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------+-------------+--------+-----------------
2. Стаж работы по трудовой книжке
Заявителя (умершего кормильца) _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата заполнения трудовой книжки ______________________________________
----T------------T-----------------------T-----------------T-------------T----¬
¦No.¦ Дата ¦Сведения о приеме на ¦На основании чего¦Продолжитель-¦При-¦
¦за-+---T----T---+работу, перемещениях по¦ внесена запись ¦ность стажа ¦ме- ¦
¦пи-¦год¦мес.¦чи-¦работе и увольнениях (с¦ (документ, его ¦работы ¦ча- ¦
¦си ¦ ¦ ¦сло¦указанием причин) ¦ дата и номер) +---T----T----+ние ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лет¦мес.¦дней¦ ¦
+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+---T----T---+-----------------------+-----------------+---T----T----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+-----
----T------------T-----------------------T-----------------T-------------T----¬
¦No.¦ Дата ¦Сведения о приеме на ¦На основании чего¦Продолжитель-¦При-¦
¦за-+---T----T---+работу, перемещениях по¦ внесена запись ¦ность стажа ¦ме- ¦
¦пи-¦год¦мес.¦чи-¦работе и увольнениях (с¦ (документ, его ¦работы ¦ча- ¦
¦си ¦ ¦ ¦сло¦указанием причин) ¦ дата и номер) +---T----T----+ние ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лет¦мес.¦дней¦ ¦
+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+---T----T---+-----------------------+-----------------+---T----T----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+
¦Всего по трудовой книжке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------------------------------------+---+----+----+-----
3. Стаж работы по другим документам
Заявителя (умершего кормильца) _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
-------T-------------------------T-------T------T--------------------¬
¦ No. ¦Наименование документа ¦ Дата ¦No. ¦ Продолжительность ¦
¦записи¦ ¦выдачи ¦доку- ¦ стажа ¦
¦ ¦ ¦ ¦мента +------T------T------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лет ¦ мес. ¦ дн. ¦
+------+-------------------------+-------+------+------+------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+------+-------------------------+-------+------+------T------T------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------------------------+-------+------+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------------------------+-------+------+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------------------------+-------+------+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------------------------+-------+------+------+------+------+
¦Всего по другим документам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------------------+------+------+------+-------
4. Сводная таблица продолжительности стажа работы
------------------------T--------------T--------------T--------------¬
¦ Стаж ¦ По трудовой ¦ По другим ¦ Всего ¦
¦ ¦ книжке ¦ документам ¦ ¦
¦ +----T----T----+----T----T----+----T----T----+
¦ ¦лет ¦мес.¦дн. ¦лет ¦мес.¦дн. ¦лет ¦мес.¦дн. ¦
+-----------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Общий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-T---------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦В¦Непрерывный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦т¦Непрерывный для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦о¦20% надбавки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦м+---------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦ ¦На льготных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ч¦условиях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦и+---------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦с¦Для повышенного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦л¦максимального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦е¦размера пенсии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+---------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----
Непрерывный стаж подсчитан по записям No. ____________________________
______________________________________________________________________
Стаж, дающий право на пенсию на льготных условиях, подсчитан по
записям No. __________________________________________________________
______________________________________________________________________
В период подготовки документов для назначения пенсии т. _________
изъявил желание продолжить трудовую деятельность:
1. С сохранением прежних условий труда; -¬ (нужное
2. С неполным рабочим днем (неделей), на дому; } подчеркнуть)
3. С переводом на другую, более легкую работу. --
Одновременно ему сообщено, что если в настоящее время не остается
работать, то в будущем, при желании продолжать трудиться, может быть
обеспечен работой в необходимых ему условиях.
М.П. Руководитель предприятия,
учреждения, организации, колхоза ____________
Председатель профсоюзного комитета или
председатель совета соц. обесп.
колхоза _____________________________________
С представлением ознакомлен _____________________________________
(подпись представляемого к
назначению пенсии)
Зона ввода
----------------------------T------T--------T---------T--------------¬
¦ Фамилия, имя, отчество ¦Номер ¦Тип ижд.¦ Дата ¦ Состояние ¦
¦ иждивенца ¦иждив.¦ (код) ¦рождения ¦ижд. действ. ¦
¦ ¦ ¦ ¦иждивенца¦ до ¦
+---------------------------+------+--------+---------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---------------------------+------+--------+---------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+--------+---------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+--------+---------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+--------+---------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------+------+--------+---------+---------------
------------T------------T-----------¬
Способ выплаты ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+-----------+
Источник финансирования ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+-----------+
Населенный пункт ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+-----------+
Улица ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+-----------+
Дом, корп., кв. ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+-----------+
Индекс п/о ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+-----------+
Доставочный участок ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+-----------+
N сберегательной кассы ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+-----------+
Дата выплаты ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+-----------+
Признак работы ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+------------+------------
-------------T-----------¬
¦ Дата ¦ Подпись ¦
------------+------------+-----------+
¦Заполнил +------------+-----------+
¦ +------------+-----------+
+-----------+------------+-----------+
¦Проверил +------------+-----------+
¦ +------------+-----------+
L-----------+------------+------------

ПРОТОКОЛ - СОГЛАСОВАНИЕ УСЛОВИЙ ОПЛАТЫ ЗА УСЛУГИ, ОКАЗЫВАЕМЫЕ ЭМИТЕНТУ РЕГИСТРАТОРОМ (ПРИЛОЖЕНИЕ К ДОГОВОРУ НА ОКАЗАНИЕ УСЛУГ ПО ВЕДЕНИЮ РЕЕСТРА ОТКРЫТОГО АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также