АНКЕТА РЕБЕНКА, ОСТАВШЕГОСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ


Приложение No. 2
к Порядку организации работы по
ведению государственного банка
данных о детях, оставшихся
без попечения родителей,
утвержденному Приказом
Минобразования России
от 28.06.2002 No. 2482
АНКЕТА РЕБЕНКА
Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства)
______________________________________________________________________
(орган опеки и попечительства)
_____________________________
(номер анкеты)
Дата заполнения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
Дата первичной регистрации ___________________________________________
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ <*> _______________________________________________
(на дату заполнения) (фамилия, имя, отчество)
Пол ________________ Дата рождения ___________________________________
(число, месяц, год)
Гражданство __________________________________________________________
Место рождения _______________________________________________________
(субъект Российской Федерации, населенный пункт)
Приметы ______________________________________________________________
(цвет глаз, цвет волос и др.)
______________________________________________________________________
Особенности характера ________________________________________________
(общительный, замкнутый и др.)
Этническое происхождение _____________________________________________
Место нахождения (жительства) ________________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья __________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата проведения обследования _________________________________________
Физическое развитие __________________________________________________
(рост, вес и др.)
Умственное развитие __________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ (на дату заполнения)
Мать _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ___________________ гражданство ________________________
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре _____________________
(при возможности указать)
Место нахождения (жительства) ________________________________________
Состояние здоровья ___________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Отец _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _____________________ гражданство ______________________
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре _____________________
(при возможности указать)
Место нахождения (жительства) ________________________________________
Состояние здоровья ___________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Несовершеннолетние братья, сестры ____________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата
______________________________________________________________________
рождения, место жительства и (или) нахождения,
______________________________________________________________________
состояние здоровья (при наличии документального подтверждения))
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Другие совершеннолетние родственники _________________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства и (или)
______________________________________________________________________
пребывания, реквизиты документов, подтверждающих отказ указанных
______________________________________________________________________
родственников принять ребенка на воспитание в свои семьи)
Причины отсутствия родительского попечения ___________________________
______________________________________________________________________
(акт о подкидывании ребенка, свидетельство о смерти родителя
______________________________________________________________________
(родителей), решение суда о лишении родителя (родителей)
______________________________________________________________________
родительских прав, письменное согласие родителя (родителей)
______________________________________________________________________
на усыновление, др. документы, устанавливающие основания для
______________________________________________________________________
передачи ребенка на воспитание в семью, их реквизиты)
Возможная форма устройства ребенка ___________________________________
Информация о мерах, предпринятых органами опеки и попечительства по
устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в
семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на
территории Российской Федерации
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дополнительная информация ____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
подпись работника органа опеки
и попечительства и ее расшифровка
М.П.
К анкете ребенка прилагается фотография
Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка
данных о детях, оставшихся без попечения родителей)
Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без
попечения родителей ________________
Дата постановки на региональный учет _______________________
Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ___________________
Информация о мерах, предпринятых региональным оператором по устройству
и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью
граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории
Российской Федерации _________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дополнительная информация ____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Раздел 3 (заполняется федеральным оператором государственного банка
данных о детях, оставшихся без попечения родителей)
Дата постановки на федеральный учет __________________________________
Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету _______________________
Информация о мерах, предпринятых федеральным оператором по устройству
и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью
граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории
Российской Федерации _________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дополнительная информация ____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Раздел 4. ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ УЧЕТА СВЕДЕНИЙ О РЕБЕНКЕ
(заполняется органом опеки и попечительства)
Причина прекращения учета ____________ Дата снятия с учета ___________
Реквизиты документов, устанавливающих основания прекращения учета
сведений о ребенке ___________________________________________________
______________________________________________________________________
Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях
<**>
Мать _____________ дата рождения __________ гражданство ______________
Отец _____________ дата рождения __________ гражданство ______________
Опекун (попечитель) ___________________________ дата рождения ________
гражданство ___________________
Приемная мать _________________________________ дата рождения ________
гражданство _______________________
Приемный отец _________________________________ дата рождения ________
гражданство _______________________
Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекуном (попечителем),
приемными родителями) ________________________________________________
Новые фамилия и имя ребенка <***> ____________________________________
Дата рождения ребенка _______________
Наименование компетентного органа (организации), взявшего
обязательство осуществлять контроль за условиями жизни и воспитания
ребенка ______________________________________________________________
(полностью)
______________________________________________________________________
его адрес ____________________________________________________________
(полностью)
Отметки о предоставлении отчетов об условиях жизни и воспитания
ребенка в семье усыновителя __________________________________________
(даты поступления (составления)
______________________________________________________________________
отчетов об условиях жизни и воспитания ребенка
______________________________________________________________________
в семье усыновителя и др.)
Дата постановки ребенка на учет в консульском учреждении Российской
Федерации ____________________________________________________________
Дополнительная информация ____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
--------------------------------
<*> На основании свидетельства о рождении номер ________ серия ________ дата выдачи _______________.
<**> Заполняется в случае устройства ребенка на воспитание в семью.
<***> Если ребенок переустроен в другую семью иностранных граждан, информация об этом также заносится в анкету.

ПРОТОКОЛ ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ СТАЖА РАБОТЫ, ДАЮЩЕГО ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ПРОЦЕНТНОЙ НАДБАВКИ ЗА ВЫСЛУГУ ЛЕТ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также