ПРОТОКОЛ ЗАСЕДАНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ ПРИЧИННОЙ СВЯЗИ УВЕЧЬЯ (РАНЕНИЯ, ТРАВМЫ, КОНТУЗИИ), ЗАБОЛЕВАНИЯ


Приложение No. 17
к Инструкции (пп. 215, 227)
ПРОТОКОЛ No. ____
ЗАСЕДАНИЯ ___________________ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
(указать
наименование
комиссии)
ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ ПРИЧИННОЙ СВЯЗИ УВЕЧЬЯ (РАНЕНИЯ, ТРАВМЫ,
КОНТУЗИИ), ЗАБОЛЕВАНИЯ
"___"__________ 200_ г.
1. Рассмотрено __________________________________ (указать номер,
(обращение, письмо,
жалоба, заявление)
дату документа, от кого поступил, по какому вопросу) _________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные документы
с указанием их даты, номера и т.п.):
1) Документы о прохождении военной службы (военный билет,
красноармейская книжка, свидетельство об освобождении от воинской
обязанности, боевая характеристика, аттестации, копии наградного листа
к ордену (медали) и т.д.) ____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2) Пенсионное дело No. __________________________________________
(указать орган, осуществляющий
пенсионное обеспечение)
______________________________________________________________________
3) Личное дело No. ______________________________________________
4) Свидетельство о болезни (справка) ВВК (ВК) ___________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указать номер, число, месяц, год составления документа,
наименование учреждения)
______________________________________________________________________
5) Медицинская книжка за период с _____________ по ______________
(месяц, год) (месяц, год)
6) Другие медицинские документы (история болезни, выписной
эпикриз и т.д.)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7) Справка архива _______________________________________________
(указать архив, No. и дату справки)
8) Акт судебно-медицинской экспертизы No. __ от "__"_____ 20__ г.
______________________________________________________________________
(указать наименование учреждения,
проводившего экспертизу)
9) Другие документы (показания свидетелей, справка бюро МСЭ и
т.д.) ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Установлено:
Фамилия ______________________________________________________________
Имя _________________________ Отчество _______________________________
Дата рождения ___________ Воинское звание ____________________________
Данные о прохождении военной службы в Вооруженных Силах:
______________________________________________________________________
(указать день, месяц, год поступления на военную
службу, кем призван или отобран, период участия в
______________________________________________________________________
боевых действиях (время вхождения частей в состав
действующей армии с указанием
______________________________________________________________________
No. страниц и No. перечней Генерального штаба Вооруженных
Сил), в вооруженных конфликтах,
______________________________________________________________________
в работах по ликвидации последствий аварии
на Чернобыльской АЭС и т.д.)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Дата и основание увольнения:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Обоснование заключения ВВК:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Врач ________________________________________
Заключение ___________________________ военно-врачебной комиссии:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. Результаты голосования членов комиссии:
"ЗА" - _________
"ПРОТИВ" - _________
(Особое мнение членов комиссии прилагается к протоколу)
Председатель комиссии ________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
Члены комиссии _______________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Заключение ____________ ВВК отправлено __________________________
______________________________________________________________________
(указать адрес, дату, исх. No.)

ПРОТОКОЛ ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ ПО ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА ДЛЯ РУКОВОДИТЕЛЕЙ И ДРУГИХ ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ, ОТВЕТСТВЕННЫХ ЗА ОХРАНУ ТРУДА НА ПРЕДПРИЯТИЯХ И В ОРГАНИЗАЦИЯХ ОТРАСЛИ СВЯЗИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также