ПРОТОКОЛ ПРИНЯТИЯ УСТНОГО ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕСТУПЛЕНИИ


Приложение 2
к Инструкции
органам дознания Вооруженных Сил
Российской Федерации, других войск, воинских
формирований и органов, в которых законом
предусмотрена военная служба
Приложение 2
к ст. 476 УПК РФ
ПРОТОКОЛ
принятия устного заявления о преступлении
г. Энск 14 июля 03
___________________ "__" _________ 20__ г.
(место составления)
дознаватель войсковой части 00000 майор Грибов И.С.
Я, ___________________________________________________________
(должность, классный чин
__________________________________________________________________
или звание, фамилия и инициалы
_________________________________________________________________,
лица, принявшего заявление)
лазарета войсковой
в соответствии со ст. 141 УПК РФ в помещении _____________________
(каком именно)
части 00000
__________________________________________________________________
от гр-ки Николаевой Натальи Федоровны,
принял устное заявление __________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и место
20 февраля 1963 года рождения, гражданки РФ, проживающей по
__________________________________________________________________
рождения, гражданство, место жительства,
адресу: г. Энск, ул. Зеленая, 13, кв. 5, работающей
__________________________________________________________________
работы или учебы заявителя)
делопроизводителем войсковой части 00000
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
паспорт
предъявившей _____________________________________________________
(паспорт или иной документ,
_________________________________________________________________,
удостоверяющий личность заявителя)
10 октября 2000 года РОВД Энского района, серии ДВ
выданный _________________________________________________________
(кем, когда, номер и серия)
N 00000000.
__________________________________________________________________
Об ответственности за заведомо ложный донос по ст. 306 УК РФ
а
предупрежден_.
___________________
(подпись заявителя)
Николаева Н.Н.
В заявлении ______________________________ сообщила следующее:
(фамилия, инициалы заявителя)
13 июля 2003 г. в 16 часов 50 минут я находилась на своем рабочем
__________________________________________________________________
(отлагается содержание заявления о преступлении)
месте - в кабинете N 12 войсковой части 00000 - и занималась
подготовкой проектов приказов командира по строевой части. Кроме
меня в кабинете никого больше не было. Большую часть приказов я
уже подготовила и собиралась нести их на согласование к своему
непосредственному начальнику - капитану Воронову А.Б. В это время
в кабинет зашел писарь штаба части - рядовой Антонов А.А., который
находился в состоянии алкогольного опьянения, и стал беспричинно
меня избивать. При этом он нанес мне не менее пяти ударов кулаком
в лицо, от чего я упала на пол и потеряла сознание. Когда
очнулась, увидела вокруг себя своих сослуживцев и врача части -
лейтенанта Фролова А.А., который оказывал мне медицинскую помощь.
Антонова в кабинете уже не было. В результате избиения мне
причинены кровоподтеки лица, болит и "кружится" голова. В связи с
изложенным прошу возбудить в отношении Антонова А.А. уголовное
дело и привлечь его к уголовной ответственности.
___________________
(подпись заявителя)
лично.
Протокол прочитан ____________________________________________
(лично или вслух лицом, принявшим заявление)
правильно.
Заявление с моих слов записано _______________________________
(правильно, неправильно)
замечаний нет.
Замечания к протоколу ________________________________________
(содержание замечаний либо указание
__________________________________________________________________
на их отсутствие)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________
(подпись заявителя)
_____________________
(подпись лица,
принявшего заявление)

ПРОТОКОЛ ПРОВЕРКИ ПОКАЗАНИЙ НА МЕСТЕ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также