ПУТЕВОЙ ЛИСТ ГРУЗОВОГО АВТОМОБИЛЯ. ФОРМА no. 4-С


Типовая межотраслевая форма No. 4-С
Утверждена Постановлением Госкомстата РФ
от 28.11.1997 No. 78
Место для штампа ПУТЕВОЙ ЛИСТ
организации грузового автомобиля __________ No. ____________
(серия)
----------¬
"___"_______________ 199_ г. ¦ Коды ¦
+---------+
Форма по ОКУД ¦0345004 ¦
+---------+
Организация ____________________________________________ по ОКПО ¦ ¦
(наименование, адрес, телефон) L----------
-------¬ ----------------------------------------------------------¬
¦ Код ¦ ¦ Работа водителя и автомобиля ¦
+------+ +-------T-------------------T-------T---------T-----------+
Режим работы ¦ ¦ ¦опера- ¦ время по ¦нулевой¦показание¦время фак- ¦
+------+ ¦ция ¦ графику ¦пробег,¦спидо- ¦тическое, ¦
Колонна ¦ ¦ ¦ +-----T-----T--T----+км ¦метра, ¦число, ме- ¦
+------+ ¦ ¦число¦месяц¦ч.¦мин.¦ ¦км ¦сяц, ч. ¦
Бригада ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мин. ¦
+------+ +-------+-----+-----+--+----+-------+---------+-----------+
Марка автомобиля __________________________________ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+------+ +-------+-----+-----+--+----+-------+---------+-----------+
Государственный знак _______________ Гаражный номер ¦ ¦ ¦выезд ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+ ¦ из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Водитель __________________________ Табельный номер ¦ ¦ ¦гаража ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(Ф.И.О.) L------- +-------+-----+-----+--+----+-------+---------+-----------+
¦возвра-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦щение в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Удостоверение No. _________________ Класс _________ ¦гараж ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+-----+-----+--+----+-------+---------+------------
стандартная, ограниченная
Лицензия -------------------------
ненужное зачеркнуть -----------------------------------------------T----------¬
----¬ ¦ Движение горючего ¦Время ра- ¦
Регистрационный No. ___________ Серия _______ No. ____ ¦ ¦ +-----------T-----T--------------T------T------+боты, ч. ¦
Прицеп 1 _______ Государственный номерной знак _______ ¦ ¦ ¦горючее ¦ ¦ остаток при ¦ ¦ ¦мин. ¦
(марка) Гаражный номер ¦ ¦ +-----T-----+ +-----T--------+сдано,¦коэфф.+-----T----+
+---+ ¦марка¦код ¦выда-¦выез-¦возвра- ¦ л ¦измен.¦спец-¦дви-¦
Прицеп 2 _______ Государственный номерной знак _______ ¦ ¦ ¦ ¦марки¦но, л¦де, л¦щении, л¦ ¦нормы ¦обо- ¦га- ¦
(марка) Гаражный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рудо-¦теля¦
+---+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вания¦ ¦
Прицеп 3 _______ Государственный номерной знак _______ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+--------+------+------+-----+----+
(марка) Гаражный номер ¦ ¦ ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦
+---+ +-----+-----+-----+-----+--------+------+------+-----+----+
Прицеп 4 _______ Государственный номерной знак _______ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(марка) Гаражный номер ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+--------+------+------+-----+----+
L---- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Сопровождающие лица ________________________________________ +-----+-----+-----+-----+--------+------+------+-----+----+
¦ ПОДПИСЬ ¦
____________________________________________________________ +-----------------T-----T--------T------T-----------------+
¦ заправщика ¦меха-¦механика¦запра-¦ диспетчера ¦
¦ ¦ника ¦ ¦вщика ¦ ¦
____________________________________________________________ +-----------------+-----+--------+------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+-----+--------+------+------------------
____________________________________________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ ЗАДАНИЕ ВОДИТЕЛЮ ¦
+---------------------T---------------T---------------------------T------------------T-----------T-----------T---------+
¦в чье распоряжение ¦время прибытия,¦ адрес пункта ¦наименование груза¦ количество¦расстояние,¦перевезти¦
¦(наименование и адрес¦ ч. мин. +--------------T------------+ ¦ ездок ¦ км ¦ тонн ¦
¦ заказчика) ¦ ¦ погрузки ¦ разгрузки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---------------+--------------+------------+------------------+-----------+-----------+---------+
¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦
+---------------------+---------------+--------------+------------+------------------+-----------+-----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---------------+--------------+------------+------------------+-----------+-----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---------------+--------------+------------+------------------+-----------+-----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---------------+--------------+------------+------------------+-----------+-----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------+---------------+--------------+------------+------------------+-----------+-----------+---------+
Итого ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+-----------+----------
Водительское удостоверение проверил, задание выдал, Автомобиль технически исправен _________________ Отметки
выдать горючего ____________________________ литров Выезд разрешен Механик _______(________________) организации -
(подпись, расшифровка) владельца
Диспетчер ______________(_________________________) автотранспорта:
(подпись, расшифровка) Автомобиль принял Водитель _______(____________) _______________
(подпись, расшифровка)
Водитель по состоянию здоровья _______________
к управлению допущен _________ ________(__________) исправен
(должность, подпись, расшифровка) При возвращении автомобиль ----------- _______________
неисправен
М.П. _______________
Сдал водитель ____________(___________________)
(подпись, расшифровка) _______________
Принял механик ___________(___________________) _______________
(подпись, расшифровка)

Оборотная сторона формы No. 4-С
-------------------------------------------------------------------------------------------T--------------T------------¬
¦ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАДАНИЯ ¦ ¦ ¦
+---------------T-----T-------------T--------T----------------------T----------------------+Наименование ¦ Подпись и ¦
¦пункт погрузки,¦номер¦ прибытие ¦убытие ¦ номер прицепа ¦ ¦грузоотправи- ¦ печать ¦
¦разгрузки и ¦ездки+-----T--T----+--T-----+-------T-----T--------+номера приложенных ¦теля (грузо- ¦ грузоотпра-¦
¦перецепки ¦ ¦число¦ч.¦мин.¦ч.¦ мин.¦прибыв-¦убыв-¦порожний¦товарно-транспорт- ¦получателя) ¦ вителя ¦
¦прицепов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ших ¦ших ¦пробег ¦ных документов (ТТД) ¦ ¦ (грузополу-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прицепа ¦ ¦ ¦ чателя) ¦
+---------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+-------T-------T------+--------------+------------+
¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦29¦ 30 ¦31¦ 32 ¦ 33 ¦ 34 ¦ 35 ¦ 36 ¦ 37 ¦ 38 ¦ 39 ¦ 40 ¦
+---------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+-------+-------+------+--------------+------------+
¦ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+-------+-------+------+--------------+------------+
¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+-------+-------+------+--------------+------------+
¦ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+-------+-------+------+--------------+------------+
¦ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+-------+-------+------+--------------+------------+
¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+-------+-------+------+--------------+------------+
¦ ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+-------+-------+------+--------------+------------+
¦ ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+-------+-------+------+--------------+------------+
¦ ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+-------+-------+------+--------------+-------------
Всего ¦ ¦ ТТД в количестве ¦ ¦
L------ L-------________________________ шт.
(прописью)
Таксировка Сдал водитель ___________(_______________) Принял диспетчер __________(___________)
(подпись, расшифровка) (подпись, расшифровка)
-----------------------------------------------------------T-----------¬

ПУТЕВОЙ ЛИСТ ГРУЗОВОГО АВТОМОБИЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ. ФОРМА no. ПГ-1  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также