КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОЛИОМИЕЛИТА. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ (утв. Минздравом РФ 15.12.1997)


Утверждаю
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Российской Федерации
Г.Г.ОНИЩЕНКО
15 декабря 1997 года
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ОСТРОГО ПОЛИОМИЕЛИТА
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Разработаны Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН (академик РАМН Дроздов С.Г., д.м.н. Лещинская Е.В., к.м.н. Латышева И.Н., к.м.н. Мартыненко И.Н.)
Введение
Острый полиомиелит относится к инфекционным заболеваниям вирусной этиологии и характеризуется разнообразием клинических форм - от абортивных до паралитических. Паралитические формы возникают при поражении вирусом серого вещества, расположенного в передних рогах спинного мозга и двигательных ядрах черепно-мозговых нервов. Клинически это выражается развитием вялых или периферических парезов и параличей. Наиболее часто острый полиомиелит возникает в результате инфицирования одним из трех типов вируса полиомиелита. Однако синдром поражения передних рогов может быть вызван и другими вирусами, в частности вирусами Коксаки и Эхо. Клинически эти случаи сходны с острым полиомиелитом, вызванным вирусами полиомиелита и в течение ряда лет их называли "полиомиелитоподобные заболевания". В "Международной Классификации Болезней" в выпуске X за 1995 год (МКБ X, 1995) все эти заболевания, исходя из топического принципа (поражение передних рогов), фигурируют под общим названием "острый полиомиелит".
Этот диагноз в каждом отдельном случае дополняется сведениями об этиологии заболевания. Ниже мы приводим выдержку из этой классификации.
А.80. Острый полиомиелит.
А.80.0. Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной.
А.80.1. Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким завезенным вирусом полиомиелита (I, II или III тип).
А.80.2. Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким местным (эндемичным) вирусом полиомиелита (I, II или III тип).
А.80.3. Острый паралитический полиомиелит другой и неуточненной этиологии.
А.80.4. Острый непаралитический полиомиелит.
Настоящие Методические указания посвящены острому полиомиелиту, вызванному одним из трех типов вируса полиомиелита. В разделе дифференциальной диагностики кратко изложены сведения о синдроме острого полиомиелита, вызванного другими вирусами, т.е. о заболеваниях, ранее называемых полиомиелитоподобными заболеваниями.
Клиника, диагностика и лечение острого полиомиелита,
вызванного вирусом полиомиелита I, II или III типа
Инкубационный период
Длительность инкубационного периода при остром полиомиелите колеблется от 4 до 30 дней. Наиболее часто этот период длится от 6 до 21 дня. Предполагается, что в последние дни инкубации и первые дни заболевания больные наиболее заразны.
Патогенез и патоморфология
Первичное размножение и накопление вируса происходит в глотке и кишечнике. В последующем вирус попадает в лимфатическую систему и затем в кровь. Вирусемия способствует диссеминации вируса и размножению его во многих органах и тканях: лимфатических узлах, селезенке, печени, легких, сердечной мышце и, особенно, коричневом жире, который представляет своеобразное депо накопления вируса. Эти данные получены на лабораторных животных в условиях экспериментальной инфекции. Клинически у больных специфического поражения этих органов обычно не наблюдается.
Следующим за вирусемией этапом развития болезни является проникновение вируса в центральную нервную систему. Это происходит через эндотелий мелких сосудов или по периферическим нервам. В течение 1 - 2 дней титр вируса в ЦНС нарастает, а затем начинает быстро падать и вскоре вирус полностью исчезает. Причина столь быстрого удаления вируса из нервной системы не совсем ясна.
Кроме гуморальных факторов имеет значение местный тканевой иммунитет. Высказывается также гипотеза о выработке пока неизвестных ингибиторов, способных тормозить размножение вируса. Быстрое исчезновение вируса из ЦНС объясняет редкость выделения вируса из ликвора и из мозга у умерших больных.
Типичным для острого полиомиелита является поражение вирусом крупных двигательных клеток, мотонейронов, расположенных в сером веществе передних рогов спинного мозга и ядрах двигательных черепно-мозговых нервов в стволе головного мозга. Частичное повреждение мотонейронов или полная гибель их приводит к развитию вялых парезов или параличей мышц лица, туловища, конечностей. Воспалительный процесс по типу серозного менингита развивается и в оболочках мозга. На вскрытии спинной мозг выглядит отечным, граница между серым и белым веществом смазана, в тяжелых случаях на поперечном разрезе отмечается западение серого вещества. Микроскопически двигательные клетки представляются набухшими, с измененной формой или полностью распавшимися. Наряду с этим могут быть и сохранные нейроны. Эта мозаичность поражения нервных клеток находит свое клиническое отражение в асимметричном беспорядочном распределении парезов и относится к типичным признакам острого полиомиелита. Наиболее ранние изменения в пораженных клетках выражаются распадом тигроида, затем исчезают внутриклеточные фибриллы, развивается кариоцитолиз в ядре, наконец, распадается на глыбки и исчезает ядрышко. Последнее является признаком необратимого характера изменений в клетке. На месте погибших нервных клеток образуются нейронофагические узелки. В последующем здесь происходит разрастание глиозной ткани. Дистрофические и некробиотические изменения сочетаются с воспалительной реакцией в виде периваскулярных инфильтратов, как в веществе мозга, так и в оболочках.
Клинические формы острого полиомиелита
Описанное выше распространение вируса в организме человека может закончиться на любом этапе, с чем и связано развитие той или иной клинической формы полиомиелита. Ниже приводится классификация этих форм, основанная на патогенезе заболевания.
КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ОСТРОГО ПОЛИОМИЕЛИТА
---------------------------------T-------------------------------¬
¦ Клиническая форма ¦ Стадия развития вируса ¦
+--------------------------------+-------------------------------+
¦1. Инаппарантная, без каких-либо¦Размножение вируса в кишечнике ¦
¦клинических проявлений ¦ ¦
¦(вирусоносительство) ¦ ¦
¦2. Абортивная ¦Вирусемия ¦
¦3. Менингеальная (серозный ¦Проникновение в ЦНС с ¦
¦менингит) ¦воспалительной реакцией ¦
¦ ¦оболочек мозга. ¦
¦ ¦Не исключается субклиническое ¦
¦ ¦поражение мотонейронов ¦
¦4. Паралитическая ¦Проникновение в ЦНС с ¦
¦ ¦поражением мотонейронов в сером¦
¦ ¦веществе ствола головного мозга¦
¦ ¦и спинном мозге ¦
L--------------------------------+--------------------------------
В зависимости от уровня поражения паралитический полиомиелит делится в свою очередь на несколько форм:
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОСТРОГО ПАРАЛИТИЧЕСКОГО ПОЛИОМИЕЛИТА
--------------------T--------------------------------------------¬
¦ Клиническая форма ¦ Уровень поражения ЦНС ¦
+-------------------+--------------------------------------------+
¦1. Спинальная ¦Шейный, грудной, поясничный отделы ¦
¦ ¦спинного мозга ¦
¦2. Бульбарная ¦Ядра двигательных нервов, расположенные в ¦
¦ ¦стволе мозга (III, IV, VI, VII, IX, X, XI, ¦
¦ ¦XII пары) ¦
¦3. Понтинная ¦Изолированное поражение ядра лицевого нерва ¦
¦ ¦(VII пара) в области Варолиева моста ¦
¦4. Смешанные формы ¦Поражение ядер черепно-мозговых нервов и ¦
¦(бульбо-спинальная,¦спинного мозга ¦
¦понто-спинальная) ¦ ¦
L-------------------+---------------------------------------------
В литературе имеются описания так называемой полирадикулоневритической формы полиомиелита. Однако многочисленные клинико-вирусологические исследования позволили четко отдифференцировать полирадикулонейропатию от полиомиелита и исключить эту форму из классификации. Исключена из классификации полиомиелита также атактическая и энцефалитическая формы, выделяемые ранее некоторыми авторами. Официальной регистрации подлежат только паралитические формы острого полиомиелита, хотя в количественном отношении они составляют меньшинство и соотносятся с непаралитическим полиомиелитом, как 1:200 и больше.
Клиническая картина непаралитических форм
острого полиомиелита
Инаппарантная форма протекает как вирусоносительство и не сопровождается какими-либо клиническими симптомами. Диагностика осуществляется только по данным вирусологического обследования.
Абортивная форма (малая болезнь) характеризуется общеинфекционными симптомами без признаков поражения нервной системы: умеренная лихорадка, интоксикация, небольшая головная боль, иногда незначительные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, разлитые неинтенсивные боли в животе, дисфункция кишечника.
Клиническая диагностика абортивной формы затруднительна. Ее можно лишь подозревать на основании эпидемиологических данных (контакт с больным). Окончательный диагноз ставится по данным лабораторного обследования больного. Абортивная форма имеет доброкачественное течение и заканчивается выздоровлением в течение 3 - 7 дней.
Менингеальная форма протекает с синдромом серозного менингита. Заболевание начинается остро и может иметь одно или двухволновое течение. При одноволновом течении сильная головная боль, повторная рвота и менингеальные явления на фоне высокой температуры появляются в самом начале болезни на 1 - 3 день. При двухволновом течении, первая волна протекает без признаков поражения оболочек, повторяя симптоматику абортивной формы полиомиелита. Через 1 - 5 дней нормальной температуры развивается вторая волна болезни с картиной серозного менингита. В отличие от серозных менингитов другой этиологии, при менингеальной форме полиомиелита больные часто жалуются на боли в конечностях, в шее и спине. Кроме менингеальных явлений, которые могут быть выражены в разной степени, иногда очень легко, при осмотре выявляются положительные симптомы натяжения и боль при пальпации по ходу нервных стволов. Часто (примерно у 1/2 больных) выражен горизонтальный нистагм. Течение менингеальной формы полиомиелита благоприятное и заканчивается выздоровлением в течение 3 - 4 недель.
Диагноз серозного менингита подтверждается при исследовании ликвора, при этом надо иметь ввиду, что воспалительные изменения в спинномозговой жидкости отстают от клинических проявлений болезни и могут появиться лишь к 4 - 5 дню болезни. Ликвор сохраняет прозрачность, давление обычно повышено. Количество клеток в ликворе увеличивается от нескольких десятков до 200 - 300 в 1 куб. см. Клеточный состав плеоцитоза зависит от периода болезни, в первые 2 - 3 дня могут преобладать нейтрофилы, но в более поздние сроки плеоцитоз всегда носит лимфоцитарный характер. Белок в ликворе сохраняется нормальным или умеренно повышается, что особенно характерно для случаев с болевым синдромом. Уровень сахара нормальный или имеет тенденцию к повышению. Характерных изменений периферической крови нет. Может отмечаться небольшой лейкоцитоз.
Клиника паралитических форм острого полиомиелита
Течение паралитических форм острого полиомиелита делится на 4 периода: препаралитический, паралитический, восстановительный и резидуальный.
Препаралитический период длится от начала болезни до появления первых признаков поражения двигательной сферы и занимает от нескольких часов до 2 - 3, реже 5 - 6 дней. В части случаев заболевание может иметь двухволновое течение, и тогда в конце 1 волны температура снижается до нормальных или субфебрильных цифр, но через несколько часов или 1 - 2 дня лихорадочная реакция появляется вновь. Препаралитический период может и полностью отсутствовать и тогда заболевание начинается сразу с появления вялых парезов и параличей ("утренний паралич").
Паралитический период болезни длится от момента появления парезов и параличей и в течение времени их стабилизации. Он заканчивается при первых признаках начинающегося восстановления нарушенных функций. Особенностью острого полиомиелита является краткость периода нарастания параличей, что связано с быстрым исчезновением вируса из нервной системы. Это нарастание длится от нескольких часов до 2 - 3 дней, но не дольше. На 2 - 3 неделях болезни, а иногда и раньше появляются первые движения, сначала в легко пораженных мышцах.
Восстановительный период острого полиомиелита продолжается 6 месяцев - 1 год. В течение этого времени происходит постепенное, сначала довольно активное, а затем более медленное восстановление нарушенных двигательных функций. Тяжело пораженные мышцы дают лишь частичное восстановление или остаются полностью парализованными на протяжении всей жизни пациента. Эти стойкие парезы и параличи, не имеющие тенденции к восстановлению, характеризуются как остаточные явления после перенесенного острого полиомиелита или резидуальный период заболевания.
Спинальная форма острого полиомиелита. Спинальная форма является самой распространенной формой паралитического полиомиелита. В довакцинальный период на фоне эпидемического характера заболеваемости эта форма составляла, по данным разных авторов, 46 - 54% от общего числа заболевших паралитическим полиомиелитом. На фоне массовой вакцинации и спорадической заболеваемости это число увеличилось до 95% (данные Клинического отделения Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН).
Препаралитический период. Заболевание начинается остро, с повышенной температурой и общей интоксикацией. Иногда бывают небольшие катаральные явления, разжиженный стул. Дети вялы, капризны, теряют аппетит, плохо спят. На 2 - 3 день, а иногда уже к концу первых суток болезни, появляются головные боли, рвота, боли в конечностях, шее, спине. При осмотре обнаруживаются менингеальные знаки и положительные симптомы натяжения нервных стволов (симптомы Нери, Лассега, Вассермана). При попытке посадить ребенка в кровати с вытянутыми ногами он плачет, пытается согнуть ноги в коленях, опирается руками о кровать ("симптом треножника"). Болевая реакция отмечается и при высаживании ребенка на горшок ("симптом горшка"). В дальнейшем этот менинго-радикулярный синдром сохраняется

СИСТЕМА ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ ВРАЧЕЙ ОСНОВНЫХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ (ЭПИДЕМИОЛОГИ, ПЕДИАТРЫ, ТЕРАПЕВТЫ, ИНФЕКЦИОНИСТЫ) И СРЕДНИХ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ПО ОБЩИМ ВОПРОСАМ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, КЛИНИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ПРОФИЛАКТИКЕ ПОЛИОМИЕЛИТА (утв. Минздравом РФ 15.12.1997)  »
Постановления и Указы »
Читайте также