ПРИКАЗ Минздрава РФ от 24.04.2003 n 162 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ЧЕСОТКА (вместе с ОТРАСЛЕВЫМ СТАНДАРТОМ... ОСТ 91500.11.0003-2003)


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 24 апреля 2003 г. N 162
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА
"ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ЧЕСОТКА"
В целях развития системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации и управления качеством медицинской помощи приказываю:
Утвердить отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Чесотка" (ОСТ 91500.11.0003-2003) (Приложение).
Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО



Приложение
Утвержден
Приказом Минздрава России
от 24 апреля 2003 г. N 162
СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ЧЕСОТКА
ОСТ 91500.11.0003-2003
Отраслевой стандарт 91500.11.0003-2003 "Протокол ведения больных. Чесотка" разработан под руководством Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации, члена-корреспондента РАМН, д.м.н., профессора А.И. Вялкова, директора Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института Минздрава России члена-корреспондента РАМН, д.м.н., профессора А.А. Кубановой, отделом стандартизации и лицензирования медицинской деятельности Минздрава России, (А.А. Мартынов), Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова (П.А. Воробьев, Е.В. Илюхина, Д.В. Лукъянцева), Центральным научно-исследовательским кожно-венерологическим институтом (В.А. Самсонов, Л.Ф. Знаменская, И.А. Чистякова), кафедрой дерматовенерологии института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (Т.В. Соколова), Нижегородским научно-исследовательским кожно-венерологическим институтом (Н.К. Никулин, Г.А. Пантелеева), Московским городским кожно-венерологическим диспансером (П.Г. Богуш), Московским кожно-венерологическим диспансером N 9 (И.Д. Малина).
1. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Чесотка" предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.
2. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы:
Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5312).
Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 N 1194 "О программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 44, ст. 5322).
3. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
В настоящем стандарте используются следующие обозначения и сокращения:
МКБ - международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем;
ОСТ - отраслевой стандарт.
4. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Чесотка" разработан для решения следующих задач:
Определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным чесоткой.
Определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения чесотки.
Определение алгоритмов диагностики и лечения чесотки.
Установление единых требований к порядку профилактики, диагностики и лечения больных чесоткой.
Унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизация системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным чесоткой медицинскую помощь.
Контроль объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.
Область распространения настоящего стандарта - лечебно-профилактические учреждения всех уровней, включая специализированные дерматологические учреждения (кабинеты, отделения).
В настоящем стандарте используется шкала убедительности доказательств данных:
A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.
B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации.
E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.
Доказательства разделяются на несколько уровней:
A) Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях.
B) Доказательства, полученные в больших проспективных, но не рандомизированных исследованиях.
C) Доказательства, полученные в ретроспективных нерандомизированных исследованиях на большой группе.
D) Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных.
E) Доказательства, полученные на отдельных больных.
5. ВЕДЕНИЕ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА
"ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ЧЕСОТКА"
Ведение отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Чесотка" осуществляется Центральным научно-исследовательским кожно-венерологическим институтом Министерства здравоохранения Российской Федерации. Система ведения предусматривает взаимодействие Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института Министерства здравоохранения Российской Федерации со всеми заинтересованными организациями.
6. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Под чесоткой (scabies) понимают заразное паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei (L.), сопровождающееся зудом, усиливающимся в вечернее и ночное время, и папулезно-везикулярными высыпаниями.
Чесотка является самым распространенным паразитарным заболеванием кожи. Недостаточный уровень лабораторной диагностики чесотки в кожно-венерологических учреждениях способствует диагностическим ошибкам.
Увеличение числа больных чесоткой обычно сопровождает войны, стихийные бедствия, социальные потрясения, что обусловлено миграцией населения, экономическим спадом, ухудшением социально-бытовых условий. Аналогичная ситуация сложилась и в настоящее время. Локальные войны в различных регионах России и в бывших союзных республиках создали проблему беженцев, вынужденных переселенцев, увеличение числа лиц без определенного места жительства и занятости. Неконтролируемой миграции населения способствуют также коммерческие поездки в различные регионы страны и за рубеж. Разрыв экономических связей с вновь образовавшимися государствами, введение национальных языков, пограничные, таможенные и иные барьеры затрудняют поиск источников заражения и контактных лиц. Широкое же распространение эротической и порнографической литературы, видеофильмов, алкоголизм, наркомания, преступность, пропаганда насилия способствуют расширению контингента социально неадаптированных лиц, которые наиболее часто заболевают чесоткой и создают вокруг себя неконтролируемые очаги инфекции. Учреждения здравоохранения резко ослабили работу по выявлению и профилактике чесотки среди населения.
Возбудителем чесотки является чесоточный клещ - Sarcoptes scabiei. Самка клеща откладывает яйца в чесоточном ходе кожи, из которых вылупляются личинки. Пройдя ряд стадий, личинка превращается в зрелую особь. Метаморфоз от личинки до самки или самца протекает в везикулах, папулах, частично в тонких ходах и внешне неизмененной коже. Самка передвигается по поверхности кожи с помощью присосок двух передних пар ног. Внедрение в роговой слой осуществляется с помощью челюстей при участии концевых шипов двух передних пар ног. Самка прокладывает ход в нижней части рогового слоя эпидермиса, питается за счет зернистого слоя.
Эпидемиология чесотки обусловлена облигатно антропонозным характером заболевания, постоянным типом паразитизма возбудителя и преобладанием прямого пути передачи инвазии.
Под очагом при чесотке понимают группу людей, в которой имеется больной - источник заражения и условия для передачи возбудителя. Очаг с одним больным называется потенциальным, с двумя и более - иррадиирующим (действующим). Репродуктивной (размножающейся, панмиктической) является популяция возбудителя на больном (первый популяционный уровень). Второй популяционный уровень представляет очаг чесотки, т.е. группу людей, связанных поведенчески таким образом, что происходит заражение и образование новых популяций на новом хозяине в условиях, когда скрещивание особей паразита резко ограничено. Третий уровень - поселенческая популяция, охватывающая население определенного региона (город, район, область, республика).
В соответствии с группировками людей в обществе и их инвазионной контактностью, обусловленной образом жизни, могут возникать очаги чесотки: семейные и в различных коллективах. Семейный очаг является ведущим в эпидемиологии чесотки. Инвазионная контактность определяется возможностью передачи возбудителя в ночное время при тесном телесном и бытовом контакте. Среди семейных очагов преобладают (> 66%) иррадиирующие. От репродуктивной популяции, вносимой первым больным, происходит заражение других членов семьи, на которых со временем образуются свои репродуктивные популяции.
Клиническая картина чесотки. В случае заражения самками инкубационный период практически отсутствует, т.к. внедрившаяся самка обычно сразу начинает прогрызать ход и откладывать яйца. При заражении личинками, которые могут переходить от больного к здоровому при тесном телесном контакте, можно говорить об инкубационном периоде. Он соответствует времени метаморфоза клещей - около 2 недель.
Клинические проявления чесотки обусловлены различными факторами: деятельностью клеща, аллергической реакцией организма на возбудителя и продукты его жизнедеятельности.
Зуд - характерный симптом чесотки. Время появления и интенсивность зуда индивидуальны у каждого больного и зависят от многих факторов: нервно-психического статуса, уровня сенсибилизации к возбудителю, численности клещей, попавших на больного при инвазировании, сопутствующих заболеваний, применяемых лекарственных препаратов и т.п. Зуд обычно усиливается ночью, вызывая нарушения сна и нервно-психическое возбуждение.
Зуд является мощным фактором, поддерживающим численность популяции клеща на определенном уровне. Теоретически популяция к 2 месяцам достигает 10 тыс. особей, а число ходов - 680. Эмпирически путем полного подсчета ходов на больном установлено, что их среднее число к 2 месяцам достигает 28. Эта разница отражает смертность клещей на всех стадиях, т.е. до размножения доживает только 4,5% самок. Регулярное применение противозудных препаратов (антигистаминные, десенсибилизирующие, кортикостероидные мази) в результате диагностической ошибки или самолечения снижает степень зуда, его выраженности и приводит к быстрому нарастанию числа ходов (в среднем 75 ко второму месяцу болезни). Воздействие на кожу больного продуктов перегонки нефти (бензин, солярка, автол и др.), обладающих акарицидным действием, ежедневное купание, особенно вечером, приводящее к активному механическому удалению клещей с поверхности кожи, а также неполноценная терапия (применение лекарственных препаратов заниженной концентрации или частичная обработка тела), напротив, замедляют рост численности популяции клещей на больном (11 ходов ко второму месяцу) и способствуют возникновению длительно тлеющего процесса.
Основными клиническими симптомами чесотки являются чесоточные ходы с их характерной локализацией, полиморфные высыпания вне ходов, а также симптомы Арди, Горчакова, Михаэлиса, Сезари. Под симптомом Арди понимают наличие пустул и гнойных корочек на локтях и в их окружности. Под симптомом Горчакова понимают наличие на локтях и в их окружности кровянистых корочек. Под симптомом Михаэлиса понимают наличие кровянистых корочек и импетигинозных высыпаний в межъягодичной складке с переходом на крестец. Легкое возвышение чесоточных ходов при их пальпации обозначается как симптом Сезари.
Одним из достоверных симптомов чесотки являются чесоточные ходы. В основу классификации клинических вариантов чесоточных ходов положены приуроченность к ходам тех или иных морфологических элементов и анализ их содержимого. Типичный вариант составляет более 60% от общего числа ходов на больном. Внешне он имеет вид слегка возвышающейся прямой или изогнутой линии беловатого или грязно-серого цвета длиной 5 - 7 мм. При реактивном ходе кожа реагирует образованием под ним полостных элементов (везикул и пузырей) или лентикулярных папул, что зависит от локализации хода, нередко встречается у детей.
Различают несколько групп чесоточных ходов. Чесоточные ходы первой группы имеют полный набор паразитарных элементов (самка клеща, яйца с эмбрионами клеща, яйца со сформированными личинками, опустевшие яйцевые оболочки, редко активные личинки). Вторую группу составляют ходы, образующиеся из клинических разновидностей первых в процессе их естественного регресса и превращения первичных морфологических элементов во вторичные. На протяжении хода возникает точечная или линейная трещина, корочки. При расположении последней в начале хода он принимает вид "ракетки", в центре - "веретена". В процессе регресса часть паразитарных элементов утрачивается, гибнет, ссыхается. Репродуктивность хода снижается, а при гибели самки он перестает функционировать. Третья группа ходов обусловлена присоединением вторичной инфекции к экссудату полостных элементов чесоточных ходов первой группы. В этом случае самка, как правило, отсутствует, а большинство яиц погибает, т.е. репродуктивность хода утрачивается полностью.
Распределение самок клещей, а соответственно и чесоточных ходов по кожному покрову определяется несколькими факторами: строением кожи, гигротермическим режимом и скоростью регенерации эпидермиса.
Преимущественная локализация чесоточных ходов наблюдается на участках кожи с самой большой толщиной рогового слоя (кисти, запястья и стопы). На участках, где относительная толщина рогового слоя минимальна, ходы практически отсутствуют (лицо, спина). Очевидно, самки чесоточных клещей избирают участки кожи в зависимости от толщины рогового слоя и скорости отшелушивания, наиболее пригодные для полноценной репродукции. Установлено, что на участках кожи, где располагаются чесоточные ходы, имеется сниженная температура (на кистях на 2 - 3 °C, на стопах на 4 - 5 °C), особенно у детей. Ходы чаще встречаются на местах, где волосяной покров отсутствует или минимален.
Встречаемость и обилие чесоточных ходов наибольшие на кистях, значительны на запястьях, половых органах мужчин

<ПИСЬМО> Минздрава РФ n 2510/4329-03-32, ФСС РФ n 02-08/10-100111 от 24.04.2003 ДОПОЛНЕНИЯ К ПЕРЕЧНЮ ЗДРАВНИЦ ДЛЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛИЦ, ПОСТРАДАВШИХ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЗАБОЛЕВАНИЙ  »
Постановления и Указы »
Читайте также