ПРИКАЗ ФФОМС от 11.10.2002 n 48 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (вместе с МЕТОДИЧЕСКИМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ ДЛЯ СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОМС (СМО) ПО ПОДГОТОВКЕ ДЕЛ, СВЯЗАННЫХ С ЗАЩИТОЙ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ, К СУДЕБНОМУ РАЗБИРАТЕЛЬСТВУ)


ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 11 октября 2002 г. N 48
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
В целях совершенствования организации и обеспечения защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, установленных законодательством Российской Федерации, приказываю:
1. Утвердить Методические рекомендации для структурных подразделений по защите прав застрахованных территориальных фондов ОМС (СМО) по подготовке дел, связанных с защитой прав застрахованных, к судебному разбирательству.
2. Рекомендовать исполнительным директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования:
2.1. Использовать Методические рекомендации, утвержденные настоящим Приказом, в практической работе по организации и обеспечению защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования.
2.2. Довести Методические рекомендации, утвержденные настоящим Приказом, до страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории соответствующего субъекта Российской Федерации.
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора О.В. Андрееву.
Директор
А.М.ТАРАНОВ



Утверждены
Приказом
Федерального фонда ОМС
от 11 октября 2002 г. N 48
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ ПО ЗАЩИТЕ
ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОМС
(СМО) ПО ПОДГОТОВКЕ ДЕЛ, СВЯЗАННЫХ С ЗАЩИТОЙ ПРАВ
ЗАСТРАХОВАННЫХ, К СУДЕБНОМУ РАЗБИРАТЕЛЬСТВУ
1. Общие основания подготовки и передачи дел,
связанных с защитой прав застрахованных,
на рассмотрение суда
Настоящие Методические рекомендации могут служить руководством по подготовке дел, связанных с защитой прав застрахованных, к судебному разбирательству. Рекомендации являются внутренним документом Федерального фонда ОМС, не носят обязательного характера, адресованы, прежде всего, специалистам территориальных фондов ОМС.
Рекомендации посвящены подготовке дел, которые рассматриваются в порядке искового производства и не охватывают дела, рассматриваемые в ином порядке (например, в порядке производства по делам, вытекающим из административно-правовых отношений).
Право на судебную защиту - конституционное право. Каждому, в том числе и пациенту, гарантируется судебная защита его прав и свобод (Конституция Российской Федерации п. 1 ст. 46).
Статья 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" закрепляет право граждан на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.
В случае вынесения спора, возникающего в связи с нарушением прав застрахованного, на разрешение суда заинтересованные стороны обязаны неукоснительно следовать нормам процессуального законодательства. И в этом смысле судебный порядок разрешения споров в сфере охраны здоровья граждан ничем не отличается от судебного порядка разрешения жилищных, семейных, имущественных и других категорий споров, что и определяет универсальный характер судопроизводства.
При решении вопроса о передаче спора, возникшего в системе ОМС, в суд для возбуждения гражданского процесса существенным является определение целесообразности этого действия заинтересованными лицами.
Все споры, возникающие в связи с нарушением прав застрахованных граждан, подведомственны судам общей юрисдикции. При этом не играет роли, кто реализует право на судебную защиту, сам ли потерпевший от правонарушения застрахованный или СМО, территориальный фонд ОМС, действующие в его интересах.
Согласно гражданско-процессуальному законодательству инициатива возбуждения судебного производства по спорам о защите прав застрахованных целиком принадлежит заинтересованным лицам (застрахованный, его представитель, СМО, ТФОМС), а не суду. Суд по своей инициативе гражданских дел не возбуждает.
Решение вопроса о целесообразности передачи спора, возникшего в системе ОМС, суду общей юрисдикции следует начинать с установления факта нарушения законодательно закрепленных прав застрахованных. К ним относятся предусмотренные статьей 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (от 22 июля 1993 г. N 5487-1) права на:
1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
4) проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов;
5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении пациента;
7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
8) отказ от медицинского вмешательства;
9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
11) возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи;
12) допуск адвоката или иного законного представителя для защиты прав пациента;
13) допуск священнослужителя, а в больничном учреждении - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.
Данный перечень прав дополняется положениями ст. 6 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Согласно этой статье граждане Российской Федерации имеют право на:
14) обязательное и добровольное медицинское страхование;
15) выбор медицинской страховой организации;
16) выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
17) получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
18) получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
19) предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.
Специалистам по защите прав застрахованных следует иметь в виду, что обозначенный перечень основных прав не является исчерпывающим. Существует ряд специальных законов, которые предусматривают права граждан при оказании специализированных видов помощи. На сегодняшний день это Законы:
- "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" от 2 июля 1992 г.;
- "О трансплантации органов и (или) тканей человека" от 22 декабря 1992 г.;
- "О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого ВИЧ-инфекцией" от 30 марта 1995 г.;
- "О наркотических средствах и психотропных веществах" от 8 января 1998 г.;
- "О лекарственных средствах" от 22 июня 1998 г.;
- "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" от 17 сентября 1998 г.
Установление фактов нарушения прав производится на основании жалоб, поступивших от самих застрахованных и их представителей, устных показаний свидетелей, результатов ведомственного и вневедомственного экспертного контроля качества медицинской помощи, изучения медицинской документации, проверки данных, опубликованных в средствах массовой информации.
Наибольшую трудность не только для застрахованных, но и для специалистов, занимающихся правозащитной деятельностью в сфере здравоохранения и медицинского страхования, вызывает установление факта нарушения прав пациентов.
Определенную помощь в оценке спорной ситуации, возникшей между застрахованным и медицинским учреждением, специалисту по защите прав застрахованных СМО (территориального фонда ОМС) окажет классификатор наиболее часто встречающихся нарушений, которые могут послужить поводом для обращения в суд за защитой.
1. Необоснованный отказ от оказания медицинской помощи, неоказание медицинской помощи, повлекшие за собой причинение вреда здоровью либо смерть застрахованного.
2. Некачественное оказание медицинской помощи, повлекшее неблагоприятные последствия для застрахованного. Здесь можно выделить следующие нарушения:
а) поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекшие позднее начало патогенетической терапии и, как следствие, запоздалое излечение больного, что оказалось связанным с удлинением сроков физического и нравственного страдания пациента;
б) неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение, удлинение сроков лечения, развитие возможных осложнений и, как следствие, причинение дополнительных физических и нравственных страданий, смерть;
в) ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, вида медицинской процедуры или лекарственной терапии, повлекший утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть;
г) ошибки при выполнении хирургических операций, медицинских процедур и медикаментозной терапии, повлекшие утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть;
д) поздняя госпитализация, сопровождающаяся утяжелением состояния больного или пострадавшего и повлекшая дополнительные физические и нравственные страдания, смерть;
е) нарушение правил транспортировки пострадавшего или больного, приведшее к развитию острых осложнений, критического состояния здоровья, смерти;
ж) нарушение преемственности в лечении, выражающееся в неполучении информации о лечебно-диагностических мероприятиях, выполнявшихся на предыдущих этапах диагностики и лечения, вследствие которого ухудшается состояние здоровья пациента;
з) неоправданно ранняя выписка больного из стационара; преждевременное прекращение амбулаторного или стационарного лечения;
и) ошибки или небрежность при ведении медицинской документации, приводящие к ошибочной или поздней диагностике, нарушению преемственности в лечении, ошибочному врачебно-экспертному решению и, как следствие, к причинению пациенту морального вреда;
к) ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, приводящие к ухудшению физического состояния здоровья, смерти;
л) грубое, бестактное, неуважительное, негуманное отношение медицинского персонала к человеку, обратившемуся в лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью; к пациенту, находящемуся в стационаре в беспомощном состоянии; к больному, которому проводятся медицинские процедуры в порядке лечения или реабилитации.
3. Несоблюдение права пациента на отказ от медицинского вмешательства.
4. Взимание платы с застрахованного за оказание медицинской помощи, входящей в программу обязательного медицинского страхования.
5. Нарушение прав застрахованного в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения и на сохранение в тайне сведений, составляющих врачебную тайну.
6. Нарушение права на выбор СМО, лечебного учреждения, лечащего врача.
7. Нарушение права на допуск адвоката или иного законного представителя для защиты прав пациента, допуск священнослужителя.
Решая вопрос о передаче дела на разрешение суда, специалисту СМО (ТФОМС), защищающему интересы застрахованного, необходимо установить не только факт нарушения его прав и интересов, но и ответить на вопрос: все ли имеющиеся в арсенале процессуальные формы защиты, позволяющие добиться положительного результата на досудебном этапе, были применены к конкретному спору? Речь идет об использовании принятых в территории претензионного порядка урегулирования споров, третейской процедуры. Переходить к судебной процедуре целесообразно тогда, когда использование вышеназванных процессуальных форм не дало необходимых результатов.
Если использование досудебных способов защиты оказалось неэффективным, то последней инстанцией в правоохранительной деятельности выступают судебные органы. Кроме того, в судебном порядке возможно оспорить действия должностных лиц, нарушающих права граждан или выдачу исполнительных листов по решениям третейских судов.
Защита прав пациента при обращении за медицинской помощью в системе ОМС осуществляется в форме искового производства.
2. Определение круга лиц, участвующих в гражданских
делах о нарушениях прав застрахованных в системе ОМС
Прежде чем обратиться в суд с требованием о защите нарушенного права застрахованного, необходимо определить круг лиц, которые должны принять участие в конкретном гражданском деле. Такими участниками, прежде всего, будут являться стороны - участники спорных отношений.
Согласно ч. 1 ст. 33 ГПК сторонами в процессе являются истец и ответчик. По закону ими могут быть граждане и организации, пользующиеся правами юридического лица.
Истец - лицо, в защиту субъективных прав и охраняемых законом интересов которого возбуждено гражданское дело.
Ответчик - лицо, привлекаемое судом к ответу по требованию, заявленному истцом. По утверждению истца ответчик - лицо, которое нарушило или оспаривает его субъективное право или охраняемый законом интерес.
Как правило, застрахованный сам обращается в суд за защитой своего права. От имени застрахованного в суд может обратиться представитель, наделенный соответствующими полномочиями.
Согласно ст. 15 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" страховая медицинская организация имеет право предъявить в судебном порядке иск медицинскому учреждению и (или) медицинскому работнику на материальное возмещение физического и (или) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. Наличие этой нормы в Законе дает право СМО и ТФОМС, выполняющим функции страховщика, самостоятельно выступать в качестве истцов, защищающих интересы и права других лиц - застрахованных. ТФОМС, не выполняющие функции страховщика, могут выступать в процессе только в качестве судебных представителей застрахованных.
Ответчиком по делу о защите прав застрахованных, как правило, выступает лечебное учреждение любой организационно-правовой формы, частнопрактикующий врач. Основанием для этого является положение статьи 1068 ГК РФ, согласно которой "юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей".
Медицинский работник государственного, муниципального, частного медицинского учреждения не может выступать ответчиком по иску застрахованного (его законного представителя) либо по иску СМО, ТФОМС в интересах застрахованных. Если по каким-либо причинам такая ситуация возникает в гражданском процессе, нужно ставить вопрос о замене ненадлежащего ответчика.
Ст. 6 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" предоставляет застрахованным гражданам право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования. Поэтому и СМО, и ТФОМС, выполняющие функции страховщика, могут привлекаться застрахованными в качестве ответчиков по делам, связанным с нарушением их законных прав и интересов при обращении за медицинской помощью в системе ОМС.
Для участия в гражданском процессе и истец, и ответчик должны обладать гражданской процессуальной правоспособностью и дееспособностью.
Процессуальная правоспособность граждан возникает с момента рождения и прекращается со смертью.
Юридические лица обладают процессуальной правоспособностью с момента государственной регистрации. Прекращение юридического лица ведет к прекращению его процессуальной правоспособности.
Для осуществления процессуальных прав и обязанностей в суде посредством совершения процессуальных действий необходимо обладать процессуальной дееспособностью.
Гражданская процессуальная дееспособность - способность лично осуществлять свои права и поручать ведение дела представителю.
Полная процессуальная дееспособность граждан возникает с достижением совершеннолетия, т.е. с 18 лет. Права и интересы несовершеннолетних в возрасте от 14 до 18 лет, а также граждан, признанных ограниченно дееспособными, недееспособными, защищаются в суде их законными представителями. Однако суд обязан привлекать к участию в таких делах самих несовершеннолетних или граждан, признанных ограниченно дееспособными. Такие лица вправе совершать все процессуальные действия без каких-либо ограничений.
Процессуальные права и обязанности юридического лица осуществляются его органами непосредственно или через представителей.
Стороны в гражданском процессе пользуются равными процессуальными правами.
Согласно ст. 35 ГПК иск может быть предъявлен совместно несколькими истцами или к нескольким ответчикам.
Так, М. и П., получившие некачественную медицинскую услугу в одном и том же лечебном учреждении, предъявили к данному учреждению иск о возмещении вреда, причиненного их здоровью, и компенсации морального вреда. В этом примере М. и П. являются соистцами; их объединяет общее право требования к лечебному учреждению.
Д. предъявила иск к лечебному учреждению и страховой медицинской организации. В данном случае СМО и ЛПУ - соответчики; их объединяет требование Д.
В разрешении гражданско-правового спора наряду со сторонами могут быть заинтересованы и другие лица, которых называют третьими. Третьи лица вступают в уже возникший спор. Различают: а) третьи лица, заявляющие самостоятельные требования на предмет спора; б) третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований на предмет спора.
В качестве третьих лиц могут выступать в процессе как граждане (медицинские работники, оказавшие некачественную услугу), так и организации (СМО, виновные в недофинансировании ЛПУ; ТФОМС - как финансово-кредитное учреждение, отвечающее за обеспечение финансовой стабильности государственной системы ОМС; страхователи: работодатели, органы государственного управления и местная администрация, отвечающие за полноту и своевременность внесения страховых взносов).
Третье лицо, заявляющее самостоятельные требования, вступает в процесс потому, что считает спорное право принадлежащим ему, а не истцу или ответчику. Третье лицо вступает в дело путем предъявления иска, пользуется всеми правами и несет все обязанности истца в процессе.
Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований на предмет спора - лицо, участвующее в деле на стороне истца или ответчика в связи с тем, что решение по делу может повлиять на его права или обязанности по отношению к одной из сторон. Такое влияние может быть связано с правом регресса или с иным юридическим интересом третьего лица или одной из сторон.
Например:
1) если в ходе судебного разбирательства установлено, что некачественное оказание медицинской помощи вызвано недостаточным финансированием медицинского учреждения, то решение суда может повлиять на права организаций, отвечающих за финансирование в системе ОМС;
2) если установлена вина конкретного медицинского работника за некачественно оказанную медицинскую помощь, то решение суда может повлиять на права этого работника (материальная ответственность по регрессному иску ЛПУ к работнику);
3) если установлена вина ЛПУ (медицинского работника), застраховавшего свою гражданскую ответственность, в причинении вреда жизни и здоровью пациента и присуждены выплаты в пользу пациента, то решение суда может повлиять на права страховой организации, застраховавшей риск ЛПУ (медицинского работника).
Третьи лица могут вступать в процесс по собственной инициативе, привлекаться к участию в деле по ходатайству сторон, прокурора или по инициативе суда.
Помимо вышеназванных лиц к числу участников гражданского процесса относится группа лиц, которые вовлекаются в процесс для содействия судебным органам. Это свидетель, специалист, эксперт, переводчик, секретарь судебного заседания. Эксперты СМО, ТФОМС, привлекаемые к проведению вневедомственной экспертизы качества, по имеющейся судебной практике в некоторых случаях привлекаются в процесс в качестве экспертов, а экспертное заключение, сделанное ими на этапе досудебной подготовки дела, рассматривается судом как доказательство по делу.
3. Участие в гражданском процессе
организаций (СМО, ТФОМС), защищающих права
других лиц (застрахованных)
СМО, ТФОМС, наделенные функциями страховщика, вправе предъявлять иски в интересах застрахованных. Это право предусмотрено ст. 15 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", которая предоставляет право страховой медицинской организации "предъявлять в судебном порядке иск к медицинскому учреждению и (или) медицинскому работнику на материальное возмещение физического и (или) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине". Положение ст. 15 распространяется и на ТФОМС, выполняющие функции страховщика. Процессуальное участие указанных организаций возможно также на основании ст. 42 ГПК РФ, в которой указано, что в случаях, предусмотренных законом, государственные органы, органы местного самоуправления, организации или граждане вправе обратиться в суд с иском в защиту нарушенных или оспариваемых прав, свобод и охраняемых законом интересов других лиц по их просьбе или в защиту нарушенных или оспариваемых прав, свобод и охраняемых законом интересов неопределенного круга лиц.
При подаче искового заявления в интересах застрахованного указанные организации освобождаются от судебных расходов в соответствии с п. 8 ст. 80 ГПК. К судебным расходам относятся государственная пошлина, издержки, связанные с рассмотрением дела. Суд не может отказать в принятии заявления, если лицо, в интересах которого возбуждается дело, недееспособно.
СМО, ТФОМС, возбудившие дело в защиту прав и интересов застрахованных, вправе отказаться от предъявленного иска, однако отказ этот не лишает лицо, в интересах которого предъявлен иск, права требовать рассмотрения дела по существу (ч. 2 ст. 42 ГПК).
Заинтересованное лицо (застрахованный) должно быть извещено СМО, ТФОМС о предъявлении иска.
К участию в процессе могут быть привлечены органы управления здравоохранением, которые в соответствии с п. 2 ст. ст. 5 - 7 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан осуществляют защиту прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья. Ходатайствовать перед судом об их привлечении могут СМО, ТФОМС и сами застрахованные.
4. Общие подходы к формированию пакета юридических
документов на этапе досудебной подготовки дела
Немало трудностей у специалистов по защите прав застрахованных на этапе досудебной подготовки дела вызывают вопросы оформления и использования юридических документов. В действующем законодательстве отсутствуют общие правила оформления юридических документов. В настоящих Рекомендациях сделана попытка восполнить указанный пробел.
Большая часть возбуждаемых гражданских дел связана с требованием возмещения вреда (имущественного и (или) морального), причиненного застрахованным. Установление юридически значимых фактов по данной категории дел всегда связано с исследованием медицинской, экспертной документации.
Документы представляют собой средства оформления и закрепления юридических действий: заявления граждан в компетентные органы, подача исков в суд, постановления судов. Документы используются также в качестве доказательства юридических фактов, прав и обязанностей.
В законодательстве предусмотрены специальные требования к форме, содержанию, порядку оформления и использования документов.
Содержание юридического документа складывается из его реквизитов, т.е. обязательных элементов, несущих какие-либо сведения. Основным реквизитом является текст юридического документа. Он представляет собой сведения о юридических отношениях и фактах. Текст документа должен быть достоверным, информативным, последовательно и грамотно изложенным.
Кроме текста документа имеются специальные, сопутствующие ему реквизиты. Они служат для удостоверения сведений в документе, его защиты от фальсификации (подделки документа или искажения сведений о существующих фактах), а также для систематизации документов и облегчения пользования ими. В зависимости от вида документа к ним относятся штампы, дата выдачи или составления, номер, адресат документа, указание лица или органа, составившего или выдавшего документ, подпись, печать.
Для лучшего понимания документа необходима последовательная и логичная форма изложения его содержания. Документы обычно содержат ряд частей: вводную, описательную, мотивировочную, резолютивную или "просительную", заключительную.
Основная функция юридических документов состоит в использовании их в качестве доказательств. Правоприменительные органы (суды) используют документы в качестве доказательств и подвергают их правовой оценке. Законодательством регламентируется порядок их собирания, исследования, оценки.
Когда заинтересованному лицу сложно получить необходимые документы (например, неправомерный отказ ЛПУ в выдаче документа), либо документы могут быть выданы только ограниченному кругу лиц, либо по запросу компетентных органов, суд вправе истребовать необходимые документы. В стадии подготовки дела к судебному разбирательству СМО, ТФОМС, застрахованные могут заявить ходатайство, на основе которого судья истребует документы от организаций или граждан или выдаст названным лицам запросы на получение этих доказательств, для представления в суд.
Готовя документы для возбуждения дела в суде, запрашивая документы у организаций, физических лиц, специалисты структурных подразделений, прежде чем представить их суду, сами должны подвергнуть документ изучению. В качестве рекомендаций в этой связи можно предложить следующее.
1. Логический анализ формы документа (внешняя, юридическая, структурная), реквизитов и содержания.
Логическая противоречивость текста может выражаться в том, что бланк, оттиск печати и штампов содержат не одинаковое наименование организации, выдавшей документ; дата выдачи документа предшествует дате изготовления бланка; события, которые указаны в документе, предшествуют дате изготовления бланка и дате выдачи документа; содержание документа противоречит известным или установленным фактам.
2. Технический анализ документа предусматривает обнаружение исправлений в нем (подчисток, дописок). Подделываются подписи, тексты и цифровые записи, оттиски печатей и штампов.
Документ, вызывающий сомнение в его подлинности, может быть подвергнут экспертизе. Направление документа на экспертизу по поводу его подлинности возможно в судебном порядке и в порядке обеспечения доказательств через нотариуса. Если проведение экспертизы в судебной практике - дело обычное, то обращение к нотариусу о вынесении постановления на проведение экспертизы носит исключительный характер.
Возможны случаи, когда вследствие недобросовестных действий ответчика могут быть внесены изменения в историю болезни (амбулаторную карту) либо возможна ее утеря. Учитывая особую важность и ценность медицинской документации для установления фактической стороны спора, подобную угрозу можно предотвратить, приняв меры по обеспечению доказательств.
Доказательства обеспечиваются судом или судьей по заявлению и ходатайству лиц, участвующих в деле (Приложение 1).
Пакет документов, который готовится специалистом СМО (ТФОМС) для передачи дела в суд, имеет свои особенности в зависимости от категории спора.
1. Пакет документов по спорам о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного в связи с отказом, неоказанием, некачественным оказанием медицинской помощи, включает в себя:
1.1. Исковое заявление.
1.2. Заключение клинико-экспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения, органа управления здравоохранением.
1.3. Акт вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, проведенной врачом-экспертом СМО (ТФОМС), составленный с учетом требований гражданского процессуального законодательства.
1.4. Акт освидетельствования застрахованного в учреждении государственной службы медико-социальной экспертизы. Решение учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы о признании лица инвалидом.
1.5. Справка с места работы застрахованного о размере заработной платы.
1.6. Платежные документы (чеки, квитанции), свидетельствующие о понесенных расходах, вызванных повреждением здоровья, в том числе: расходы на лечение, дополнительное питание, посторонний уход, приобретение лекарств, протезирование.
1.7. Расчет суммы иска - суммы, которая подлежит возмещению за причиненный имущественный и моральный вред.
2. Пакет документов по спорам о возмещении вреда по случаю потери кормильца включает в себя:
2.1. Исковое заявление.
2.2. Акт вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, проведенной врачом-экспертом СМО (ТФОМС).
2.3. Копия свидетельства органа записи актов гражданского состояния (ЗАГС) о смерти кормильца.
2.4. Справка жилищно-эксплутационного органа или поселковой, сельской администрации о составе членов семьи умершего, в том числе находившихся на иждивении, либо копия соответствующего решения суда.
2.5. Справка жилищно-эксплутационного органа или поселковой, сельской администрации о том, что родитель, супруг или другой член семьи умершего, занятый уходом за детьми, братьями, сестрами или внуками умершего, не достигшими 14-ти лет, не работает.
2.6. Справка учебного заведения о том, что имеющие право на возмещение вреда граждане в возрасте от 18 до 23 лет учатся в очных учебных заведениях.
2.7. Расчет суммы, подлежащей возмещению на одного члена семьи, имеющего право на ее получение.
3. Пакет документов по спорам о незаконном взимании средств на лечение, медикаменты включает:
3.1. Исковое заявление.
3.2. Платежные документы, подтверждающие факт оплаты медицинской помощи застрахованным.
3.3. Выписка из истории болезни о назначении и расходовании медикаментов.
3.4. Справка лечебного учреждения (акт вневедомственного контроля) об отсутствии в лечебном учреждении медикаментов в период лечения застрахованного.
3.5. Платежные документы, подтверждающие факт приобретения соответствующих медикаментов застрахованным.
При разрешении споров, возникающих в связи с защитой прав и законных интересов пациентов в системе ОМС, заинтересованные стороны могут прибегать к использованию такого средства разрешения споров, как заключение мирового соглашения. Мировое соглашение сторонами спора может совершаться как на досудебном этапе, так и при осуществлении судебной защиты прав. И в том и в другом случае речь идет о юридическом документе, составляемом с непосредственным участием сторон, который должен соответствовать определенным требованиям.
Независимо от категории спора первым и основным документом, без которого не может быть возбуждено судебное производство по делу, является исковое заявление.
5. Юридическое оформление представления интересов
застрахованного в гражданском суде
Граждане (застрахованные) могут вести свои дела в суде лично или через представителей. Дела недееспособных лиц ведут в суде их законные представители, а дела юридических лиц (СМО, ТФОМС, ЛПУ) - их органы или представители.
Представительство в суде допускается процессуальным законом на всех стадиях гражданского процесса.
Судебным представителем является дееспособное лицо, которое совершает процессуальные действия в пределах предоставленных ему полномочий от имени и в интересах представляемого.
Поскольку судебный представитель своими действиями осуществляет процессуальные права и обязанности представляемого лица, то вследствие действий представителя права и обязанности возникают непосредственно у представляемого.
Участие в процессе судебного представителя не устраняет из дела представляемое лицо (истца, ответчика, третьего лица). Стороной или третьим лицом в процессе всегда является представляемое лицо, от имени и в интересах которого действует судебный представитель.
Не могут быть представителями в суде несовершеннолетние, а также лица, находящиеся под опекой или попечительством. Представителями в суде не могут быть судьи, следователи и прокуроры, за исключением тех случаев, когда они выступают в процессе в качестве уполномоченных суда, прокуратуры или в качестве законных представителей.
В зависимости от основания возникновения представительства в суде можно различать следующие его виды:
а) добровольное;
б) законное;
в) представительство на основании уставов, положений и по другим специальным основаниям.
Добровольное представительство возникает на основании договора поручения или трудового договора, по которому представляемый (сторона, третье лицо) поручает другому лицу (представителю) ведение своего дела в суде. Представителем может являться как физическое (частнопрактикующий юрист), так и юридическое лицо (специализированная юридическая фирма, СМО).
Круг лиц, которые могут быть добровольными представителями, определен ст. 44 ГПК. В качестве добровольных представителей граждан в процессе чаще всего выступают адвокаты.
Представляют интересы граждан иногда также уполномоченные профсоюзов и организаций, которым законом, уставом или положением предоставлено право защищать права и интересы своих членов или других лиц.
В качестве представителя также может выступить любое лицо, допущенное судом, разбирающим дело, к представительству по данному делу (п. 7 ст. 44 ГПК). Такое представительство оформляется внесением соответствующей записи в протокол судебного заседания. На практике подобными представителями могут быть частнопрактикующие юристы либо сотрудники юридических фирм.
В качестве добровольного представителя лица, страдающего физическими недостатками, может выступать в процессе его попечитель.
Добровольное представительство юридических лиц (СМО, ТФОМС, ЛПУ) осуществляют, как правило, постоянные сотрудники (обычно юрисконсульты). Однако руководитель юридического лица может поручить ведение дела любому работнику, способному осуществить представительство в суде. Поручение может быть дано и адвокату. В этом случае заключается договор поручения с юридической консультацией или адвокатской фирмой (п. 1 и 2 ст. 44 ГПК).
Законное представительство согласно п. "а" ст. 48 ГПК осуществляется: родителями, усыновителями, опекунами и попечителями для защиты личных и имущественных прав и интересов недееспособных граждан (малолетних, душевнобольных), граждан, не обладающих полной дееспособностью (несовершеннолетних) или признанных ограниченно дееспособными.
Законные представители могут вести дело в суде сами или поручить ведение дела другому лицу, избранному ими в качестве добровольного представителя. Ведение дела добровольным представителем не устраняет участия в судебном заседании законного представителя, который во всех случаях может быть вызван в суд для дачи личных объяснений.
Представительство на основании уставов, положений и по другим специальным основаниям. К данному виду представительства следует отнести:
а) представительство единоличных органов юридических лиц, участвующих в деле в качестве сторон или третьих лиц.
Юридические лица предъявляют иски и отвечают по ним через установленные законом или уставом органы. Орган юридического лица может вести дело в суде непосредственно, если он является единоличным (ст. 43 ГПК). В качестве единоличного органа в суде может выступить руководитель юридического лица, являющегося стороной или третьим лицом в деле (например: главный врач ЛПУ; директор СМО).
Руководитель юридического лица действует от имени юридического лица без доверенности, представляя его во всех учреждениях и организациях.
Если орган юридического лица является коллегиальным (правление, президиум и т.п.), то полномочие на ведение дела выдается одному из членов этой коллегии в форме протокольного постановления. В данном случае член коллегии выступает в качестве добровольного представителя, полномочия которого определяются коллегией;
б) представительство вышестоящих органов за объединяемые ими нижестоящие организации (ТФОМС представляет интересы филиалов);
в) общественное представительство, осуществляемое общественными организациями, например общественными правозащитными организациями застрахованных.
Для совершения процессуальных действий в суде представители наделяются определенными полномочиями (правами).
Представитель должен предъявить суду документы, удостоверяющие его полномочия:
- руководители юридических лиц - удостоверения, подтверждающие их служебное положение или полномочия (ч. 2 ст. 43 ГПК);
- общественные представители - удостоверения либо поручения соответствующих правозащитных организаций;
- законные представители - свидетельства органов ЗАГСа или удостоверения органов опеки и попечительства (о рождении ребенка, об усыновлении, о назначении опеки или попечительства).
Полномочия добровольного представителя определяются доверителем и должны быть выражены в доверенности, выданной и оформленной в соответствии с законом (Приложения 2, 3). По делам лиц, недееспособных или ограниченных в своей дееспособности, полномочие выдается законными представителями, а по делам юридических лиц - их органами (руководителем либо коллегиальным органом).
Доверенности, выдаваемые гражданами (застрахованными), удостоверяются в нотариальном порядке. Доверенности, выдаваемые гражданами (застрахованными), могут быть также удостоверены:
- предприятиями, учреждениями или организациями, где работает или учится доверитель;
- жилищно-эксплуатационной организацией по месту жительства доверителя;
- администрацией стационарного лечебного учреждения, в котором гражданин находится на излечении.
К нотариально удостоверенным доверенностям приравниваются доверенности совершеннолетних дееспособных граждан, находящихся в учреждениях социальной защиты населения, удостоверенные администрацией этого учреждения или руководителем (его заместителем) соответствующего органа социальной защиты населения.
Доверенность от имени юридического лица (СМО, ТФОМС, ЛПУ) выдается за подписью его руководителя или иного лица, уполномоченного на это учредительными документами юридического лица, и заверяется печатью этой организации.
Содержание доверенности:
1. В доверенности должны быть указаны место и дата ее составления (подписания). Доверенность, в которой не указана дата ее совершения, ничтожна (п. 1 ст. 186 ГК РФ).
2. Фамилии, имена, отчества (полное наименование юридического лица) и место жительства (место нахождения юридического лица) представителя и представляемого, паспортные данные представляемого и (или) представителя - физических лиц. В доверенности, где представляемый и (или) представитель - юридическое лицо, указываются также должность лица, действующего от имени организации, его фамилия и инициалы, а также наименование учредительного документа, на основании которого лицу предоставлены полномочия выдавать доверенность от имени юридического лица.
3. В доверенности должны быть указаны полномочия представителя. Так, в соответствии со ст. 46 ГПК РСФСР полномочие на ведение дела в суде дает представителю право совершать от имени представляемого следующие процессуальные действия:
- знакомиться с материалами дела, делать выписки из них, снимать копии;
- заявлять отводы;
- представлять доказательства;
- участвовать в исследовании доказательств;
- задавать вопросы другим лицам, участвующим в деле, свидетелям и экспертам;
- заявлять ходатайства;
- давать устные и письменные объяснения суду;
- представлять свои доводы и соображения по всем возникающим в ходе судебного разбирательства вопросам;
- возражать против ходатайств, доводов и соображений других лиц, участвующих в деле;
- обжаловать определения суда;
- пользоваться другими процессуальными правами, предоставленными ГПК РСФСР.
Полномочие представителя на совершение таких действий, как:
- передача дела в третейский суд;
- полного или частичного отказа от исковых требований;
- признание иска;
- изменение предмета иска;
- заключение мирового соглашения;
- передача полномочий другому лицу (передоверие);
- обжалование решения суда;
- предъявление исполнительного листа ко взысканию на получение присужденного имущества и денег должно быть специально оговорено в доверенности, выданной представляемым (ст. 46 ГПК РСФСР).
4. Срок действия доверенности. В соответствии с п. 1 ст. 186 ГК РФ срок действия доверенности не может превышать трех лет. Если срок в доверенности не указан, она сохраняет силу в течение года со дня ее совершения.
Полномочия адвокатов удостоверяются ордером юридической консультации. Если есть необходимость в совершении дополнительных процессуальных действий, полномочия адвоката подтверждаются доверенностью, в которой необходимо указать место работы адвокатов (юридическая консультация).
Полномочия одного из соучастников и лиц, допущенных к представительству судом, могут быть выражены доверителем в устном заявлении на суде, которое заносится в протокол судебного заседания (ч. 6 ст. 45 ГПК).
6. Исковое заявление
6.1. Понятие иска. Исковое заявление и его реквизиты
Право на судебную защиту интересов застрахованных граждан осуществляется путем обращения в суд с иском.
Иск - это обращение в суд заинтересованного лица с требованием о защите нарушенного или оспариваемого субъективного права или охраняемого законом интереса путем разрешения спора в установленном законом судебном порядке.
В иске следует различать три составные части: содержание, предмет и основание.
Содержание иска - это действие суда, совершения которого просит истец, обращаясь в суд за защитой нарушенного или оспариваемого права. Содержание иска определяется истцом, исходя из способа судебной защиты, предусмотренной законом.
В соответствии с этим истец может просить суд:
а) о присуждении ответчика (ЛПУ) к исполнению определенного действия (например, возмещение убытков, возмещение вреда);
б) о признании существования или, напротив, отсутствия какого-либо правоотношения, субъективного права или обязанности (признание права застрахованного на отказ от медицинского вмешательства, права на получение информации о состоянии здоровья, диагнозе, прогнозе);
в) об изменении или прекращении правоотношений истца с ответчиком или о преобразовании правоотношения (отношения по добровольному медицинскому страхованию или платным услугам преобразуются в отношения по ОМС).
Под предметом иска понимается указанное истцом субъективное право, о котором он просит суд вынести решение одним из указанных выше способов.
Предметом иска может быть охраняемый законом интерес, а также правоотношение в целом.
Так, предметом иска о возмещении ответчиком суммы денег за причиненный вред является право требования истца на получение возмещения и соответственно обязанность ответчика эти деньги уплатить.
Основание иска составляют указываемые истцом обстоятельства, с которыми истец как с юридическими фактами связывает свое материально-правовое требование или правоотношение в целом.
Так, основанием иска могут служить сделки купли-продажи медицинской услуги, договоры медицинского страхования, факты нарушения права застрахованного, факт причинения вреда в результате некачественно оказанной (не оказанной) медицинской помощи.
Общие предпосылки права на предъявление любого иска:
1) процессуальная правоспособность истца и ответчика, т.е. способность быть стороной в гражданским деле. Требование процессуальной правоспособности имеет практическое значение только для организаций: предъявлять иски могут только те организации, которые обладают правами юридического лица. Граждане процессуально правоспособны с момента рождения и до момента смерти;
2) подведомственность дела суду;
3) отсутствие судебного решения, ранее вынесенного по тому же делу, или решения товарищеского суда, принятого в пределах его компетенции. Такой же результат влечет за собой заключение сторонами на суде мирового соглашения, утвержденного судом;
4) отсутствие между сторонами договора о передаче данного спора на разрешение третейского суда.
Исковое заявление подается в письменной форме с указанием сведений, необходимых для рассмотрения дела. Такими сведениями являются: наименование суда, в который подается заявление; наименование истца с указанием его места жительства (для юридических лиц - места регистрации); наименование представителя истца и его адрес, если заявление подается представителем; аналогичные сведения в отношении ответчика; факты основания иска и доказательства, подтверждающие эти факты; требование истца; цена иска, если иск подлежит оценке; перечень прилагаемых к заявлению документов (Приложения 4, 5, 6).
Заявление должно быть подписано истцом или его представителем; в последнем случае к заявлению должна быть приложена доверенность или иной документ, подтверждающий полномочия представителя.
К исковому заявлению прилагаются его копии по числу ответчиков. Эти требования, предъявляемые к исковому заявлению, единые и не зависят от содержания спора.
6.2. Принятие искового заявления. Основания к отказу в принятии заявления
Вопрос о принятии заявления по гражданскому делу разрешается судьей единолично. Принятие заявления оформляется определением о возбуждении гражданского дела.
В гражданском процессуальном законе дан исчерпывающий перечень оснований к отказу в принятии заявления. Согласно ст. 129 ГПК судья отказывает в принятии заявления при отсутствии хотя бы одной из предпосылок права на предъявление иска или несоблюдении некоторых условий предъявления иска; т.е. в следующих случаях:
а) заявление не подлежит рассмотрению в судах;
б) истцом не соблюден установленный федеральным законом или соглашением сторон для данной категории дел порядок предварительного внесудебного разрешения спора; независимо от того, утрачена ли истцом возможность применения этого порядка или такая возможность не утрачена, суд не вправе рассматривать дело;
в) по тому же спору имеется вступившее в законную силу решение суда или определение суда о принятии отказа истца от иска или об утверждении мирового соглашения сторон либо решение товарищеского суда, принятое в пределах его компетенции;
г) в производстве суда имеется дело по тому же спору;
д) между сторонами заключен договор о передаче данного спора на разрешение третейского суда;
е) дело неподсудно данному суду;
ж) заявление подано недееспособным лицом;
з) заявление от имени заинтересованного лица подано лицом, не имеющим полномочий на ведение дела.
Отказывая в принятии искового заявления, судья выносит об этом мотивированное определение, которое истцом может быть обжаловано.
6.3. Расчет цены иска
Правильно осуществленный расчет цены иска во многом будет определять степень удовлетворенности истца результатами правосудия в случае вынесения судебного решения в его пользу.
Необходимо помнить, что важнейшим принципом гражданского судопроизводства является состязательность сторон. Это означает, что сами заинтересованные лица, а не суд должны позаботиться о том, чтобы они располагали необходимыми доказательствами, чтобы в случае выигрыша спора восстановление нарушенного права произошло в полном объеме. Следовательно, необходимо правильно осуществить денежную оценку заявляемых требований, при этом отдавая себе отчет в том, что в суде необходимо будет доказать обоснованность этих требований.
При оказании медицинской помощи вред может быть причинен как имущественной сфере застрахованного, так и нематериальным благам, которыми он обладает (жизнь, здоровье и т.д.). Рекомендации содержат порядок расчета имущественного вреда и вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного гражданина.
Причинение вреда материальным благам выражается в причинении убытков застрахованному.
Убытки - это расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, а также неполученные доходы.
Возмещение вреда, причиненного материальным интересам, возможно в случаях оказания некачественной медицинской помощи, не повлекшей причинения вреда жизни и здоровью застрахованного, потребовавших устранения недостатков за счет собственных средств застрахованного, или при необоснованном взимании денежных средств за оказание медицинской помощи в системе ОМС.
Убытки будут выражаться в суммировании тех расходов, которые понес застрахованный в связи с приобретением лекарств, изделий медицинского назначения, оплатой медицинской помощи, необходимостью устранения недостатков лечения. Иск должен содержать расчет подлежащей компенсации денежной суммы. К иску в обязательном порядке должны быть приложены документы, подтверждающие факт причинения вреда имущественной сфере застрахованного (квитанция об оплате медицинских услуг, чеки из аптечных учреждений).
Компенсация денежных средств, необоснованно полученных от застрахованного при оказании медицинских услуг, входящих в территориальную программу ОМС, осуществляется при предъявлении договора добровольного медицинского страхования, договора на оказание платной медицинской помощи или иных документов, подтверждающих факт заключения такого рода договоров без составления письменного соглашения (платежные документы).
Компенсации подлежат убытки, понесенные застрахованным в связи с приобретением отсутствующих в стационаре лекарственных средств, необходимых для лечения. Возврат денежных средств производится за лекарственные препараты и изделия медицинского назначения, предусмотренные стандартами лечения. Расходы застрахованных граждан на прочие лекарственные препараты, применяемые для их лечения, могут быть отнесены на счет личных денежных средств больного либо в ином порядке.
К заявлению должны быть приложены кассовые и товарные чеки, оформленные надлежащим образом и подтверждающие факт приобретения медикаментов.
При подготовке дела к судебному рассмотрению следует обратиться к должностному лицу лечебного учреждения с просьбой о выдаче справки, подтверждающей факт отсутствия в отделении и в больничной аптеке лекарственных средств и изделий медицинского назначения, назначенных больному, и невозможности замены их другими препаратами. В данной справке должно быть указано количество лекарственных препаратов, использованных для лечения застрахованного в течение всего срока пребывания в стационаре. Справка заверяется печатью учреждения и подписью должностного лица.
В случае отказа выдать справку пациенту или его законному представителю она должна быть затребована судом по ходатайству заинтересованных лиц.
Возможно проведение экспертизы штатным или внештатным врачом-экспертом СМО (ТФОМС) для подтверждения необходимости и обоснованности назначения застрахованному лекарственных препаратов, факта их отсутствия в стационаре во время лечения. В акте экспертизы врача-эксперта должна быть отражена информация по каждому наименованию лекарственного препарата:
- количество назначенного лекарственного препарата;
- количество полученного в ходе лечения лекарственного препарата;
- количество препарата, приобретенного за счет личных средств пациента.
Согласно ст. 1085 ГК РФ при причинении вреда здоровью застрахованного возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
При определении утраченного заработка (дохода) пенсия по инвалидности, назначенная потерпевшему в связи с повреждением здоровья, а равно другие пенсии, пособия и иные подобные выплаты, назначенные как до, так и после причинения вреда здоровью, не принимаются во внимание и не влекут уменьшения размера возмещения вреда (не засчитываются в счет возмещения вреда). В счет возмещения вреда не засчитывается также заработок (доход), получаемый потерпевшим после повреждения здоровья.
Размер подлежащего возмещению утраченного застрахованным заработка (дохода) определяется в процентах к его среднему месячному заработку (доходу) до повреждения здоровья либо до утраты им трудоспособности, соответствующих степени утраты потерпевшим профессиональной трудоспособности, а при отсутствии профессиональной трудоспособности - степени утраты общей трудоспособности.
В состав утраченного заработка (дохода) застрахованного включаются все виды оплаты его труда по трудовым и гражданско-правовым договорам как по месту основной работы, так и по совместительству, облагаемые подоходным налогом. Не учитываются выплаты единовременного характера, в частности компенсация за неиспользованный отпуск и выходное пособие при увольнении. За период временной нетрудоспособности или отпуска по беременности и родам учитывается выплаченное пособие. Доходы от предпринимательской деятельности, а также авторский гонорар включаются в состав утраченного заработка, при этом доходы от предпринимательской деятельности включаются на основании данных налоговой инспекции.
Все виды заработка (дохода) учитываются в суммах, начисленных до удержания налогов.
Среднемесячный заработок (доход) застрахованного подсчитывается путем деления общей суммы его заработка (дохода) за двенадцать месяцев работы, предшествовавших повреждению здоровья, на двенадцать. В случае, когда потерпевший ко времени причинения вреда работал менее двенадцати месяцев, среднемесячный заработок (доход) подсчитывается путем деления общей суммы заработка (дохода) за фактически проработанное число месяцев, предшествовавших повреждению здоровья, на число этих месяцев.
В случае, когда застрахованный на момент причинения вреда не работал, учитывается по его желанию заработок до увольнения либо обычный размер вознаграждения работника его квалификации в данной местности, но не менее пятикратного установленного законом минимального размера оплаты труда.
Если в заработке (доходе) застрахованного произошли до причинения вреда здоровью устойчивые изменения, улучшающие его имущественное положение (повышена заработная плата по занимаемой должности, он переведен на более высокооплачиваемую работу, поступил на работу после окончания учебного учреждения по очной форме обучения и в других случаях, когда доказана устойчивость изменения или возможности изменения оплаты труда застрахованного), при определении его среднемесячного заработка (дохода) учитывается только заработок (доход), который он получил или должен был получить после соответствующего изменения (ст. 1086 ГК РФ).
В случае причинения вреда здоровью несовершеннолетнего, не достигшего четырнадцати лет (малолетнего) и не имеющего заработка (дохода), лицо, ответственное за причиненный вред, обязано возместить расходы, вызванные повреждением здоровья.
По достижении малолетним потерпевшим четырнадцати лет, а также в случае причинения вреда несовершеннолетнему в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет, не имеющему заработка (дохода), лицо, ответственное за причиненный вред, обязано возместить потерпевшему помимо расходов, вызванных повреждением здоровья, также вред, связанный с утратой или уменьшением его трудоспособности, исходя из пятикратного установленного законом минимального размера оплаты труда.
Если ко времени повреждения его здоровья несовершеннолетний имел заработок, то вред возмещается исходя из размера этого заработка, но не ниже пятикратного установленного законом минимального размера оплаты труда (ст. 1087 ГК РФ).
В случаях стойкой утраты трудоспособности потерпевший направляется на врачебную экспертизу, которая определяет процент утраты профессиональной трудоспособности, а если он велик, то может быть установлена группа инвалидности. С учетом этих данных и определяется размер материального вреда, подлежащего возмещению.
Например, если средний заработок потерпевшего составлял 700 руб. в месяц, экспертиза установила 50% утраты профессиональной трудоспособности, то размер утраченного заработка составит: 50% от 700 руб. = 350 руб. в месяц. Таким образом, лечебное учреждение обязано выплачивать потерпевшему пациенту 350 руб. ежемесячно.
При возмещении заработка или его части пенсия по инвалидности, назначенная потерпевшему в связи с увечьем, а равно другие виды пенсий, назначенные как до, так и после увечья, в счет возмещения вреда не засчитываются. Также не засчитывается заработок, получаемый потерпевшим после увечья.
В ст. 1085 ГК и в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ "О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья" от 28 апреля 1994 г. даны примерные перечни дополнительных (помимо возмещения утраченного заработка) расходов, вызванных повреждением здоровья. К ним относятся расходы на усиленное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, включая стоимость проезда к месту лечения и обратно самого потерпевшего, а в необходимых случаях и сопровождающего, приобретение специальных транспортных средств, расходы, необходимые для обслуживания потерпевших в быту (стирка белья, уборка квартиры и т.п.). Необходимость в указанных дополнительных расходах должна быть подтверждена заключением судебно-медицинской экспертизы по правилам, предусмотренным для МСЭК.
Инвалидам I группы заключение МСЭК о необходимости ухода не требуется (кроме случаев, когда необходим специальный медицинский уход). Потерпевшему, нуждающемуся в нескольких видах помощи, возмещаются расходы, связанные с получением каждого вида помощи.
Расходы на усиленное (дополнительное) питание определяются на основании справки медицинского учреждения о рационе усиленного питания и справки о ценах на продукты, сложившихся в той местности, в который потерпевший понес эти расходы.
Согласно ст. 1088 ГК РФ при причинении вреда жизни застрахованного, выразившегося в его смерти, право на возмещение вреда имеют:
- нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания;
- ребенок умершего, родившийся после его смерти;
- один из родителей, супруг либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими четырнадцати лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению медицинских органов нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе;
- лица, состоявшие на иждивении умершего и ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет после его смерти.
Лицам, имеющим право на возмещение вреда в связи со смертью кормильца, вред возмещается в размере той доли заработка (дохода) умершего, которую они получали или имели право получать на свое содержание при его жизни. При определении возмещения вреда этим лицам в состав доходов умершего наряду с заработком (доходом) включаются получаемые им при жизни пенсия, пожизненное содержание и другие подобные выплаты.
Для того чтобы определить размер компенсации, приходящейся на долю каждого имеющего право на возмещение, необходимо размер среднемесячного заработка (дохода) умершего разделить на количество лиц, включающее:
1) самого умершего;
2) лиц, находившихся на иждивении умершего, в том числе трудоспособных граждан, состоявших на его иждивении, но не имеющих права на возмещение вреда;
3) нетрудоспособных лиц, которые ко дню его смерти имели право на получение от него содержания, но этим правом не пользовались (например, нетрудоспособные родители).
Например, умерший по вине лечебного учреждения пациент имел средний заработок 1000 руб. в месяц; на его иждивении находилась трудоспособная неработающая жена (она не имеет права на возмещение), сын 15 лет и мать 60 лет (оба имеют право на возмещение).
Средний заработок - 1000 руб. делится на 4 (с учетом двух нетрудоспособных и одного трудоспособного иждивенцев и самого потерпевшего) = 250 руб. - такую сумму может взыскивать ежемесячно мать погибшего пожизненно и сын до достижения им 18 лет, а если будет продолжать обучение в очных учебных заведениях - до окончания обучения, но не более чем до 23 лет. При этом назначенная пенсия по случаю смерти кормильца, а равно другие пенсии, заработок, стипендии и иные доходы иждивенцев в счет возмещения вреда не засчитываются.
Компенсация морального вреда
Моральный вред - это причиненные в результате противоправных действий физические и нравственные страдания. Несмотря на то, что вред причиняется неимущественным правам и иным нематериальным благам, компенсация за его причинение осуществляется в денежной форме.
Размер компенсации морального вреда в конечном счете определяется судом. Но речь в суде о компенсации морального вреда пойдет только в том случае, если истец сформулировал свое требование и доказал свое право на получение компенсации за причиненные ему физические и нравственные страдания. Неимущественный вред взыскивается независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда. Поэтому исковое заявление может одновременно содержать требование возмещения вреда имущественного и морального либо вреда, причиненного жизни и здоровью, и морального вреда, а может содержать исключительно требование о компенсации за причиненный моральный вред.
Главная проблема при решении вопроса о выдвижении требования компенсации морального вреда - это адекватная оценка физических и нравственных страданий, причиненных в результате нарушения прав пациента и определение размера подлежащей компенсации.
В настоящее время отсутствуют точно сформулированные критерии и общий метод оценки размера компенсации морального вреда. Чем должен руководствоваться застрахованный либо иное заинтересованное лицо при определении размера морального вреда.
В статьях 151, 1101 ГК РФ установлены общие критерии оценки размера компенсации морального вреда, которые должны учитываться судом и сторонами спора при определении размера компенсации морального вреда:
1) степень вины нарушителя;
2) степень и характер физических и нравственных страданий, который должен оцениваться с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего;
3) требования разумности и справедливости;
4) иные заслуживающие внимания обстоятельства.
Физические страдания выражаются в претерпевании лицом боли, глубина которой зависит от степени тяжести телесных повреждений, вида телесного повреждения, особой чувствительности к боли, длительности и протекания лечения. Утрата заработка или его части вследствие причинения вреда здоровью может повлечь за собой неспособность застрахованного приобрести в необходимом количестве продукты питания, лекарства, лишает его возможности поддерживать нормальный жизненный уровень, что вызывает физические страдания: чувство голода, болезненные ощущения, связанные с потреблением некачественной и однообразной пищи, отсутствием необходимых лекарств. Нравственные страдания - это те переживания, которые он испытывает. Так, например, физические страдания при телесном повреждении могут сопровождаться такими переживаниями, как страх и беспокойство в связи с неопределенностью исхода лечения, волнения о собственн

<ПИСЬМО> Минфина РФ от 11.10.2002 n 03-01-01/18-367 <ОБ ОПЛАТЕ ПОТРЕБЛЕННОЙ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ И ТЕПЛОВОЙ ЭНЕРГИИ ПОЛУЧАТЕЛЯМИ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА>  »
Постановления и Указы »
Читайте также