РАСПОРЯЖЕНИЕ Ространснадзора от 28.09.2005 n АН-204-р(фс) О ЧРЕЗВЫЧАЙНОМ ПРОИСШЕСТВИИ С САМОЛЕТОМ БОИНГ-737-700 p4-das


МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 28 сентября 2005 г. N АН-204-р(фс)
О ЧРЕЗВЫЧАЙНОМ ПРОИСШЕСТВИИ С САМОЛЕТОМ БОИНГ-737-700 P4-DAS
12 июля 2004 г., ночью, в аэропорту Шереметьево произошло чрезвычайное происшествие с самолетом Боинг-737-700 P4-DAS ЗАО "Эйр Астана" (Республика Казахстан). В процессе опробования правого двигателя в него был затянут специалист инженерно-авиационной службы ОАО "Международный аэропорт Шереметьево". В результате попадания в двигатель инженер аэропорта погиб.
Чрезвычайное происшествие произошло в результате неудовлетворительной организации и выполнения работ по опробованию правого двигателя, выразившееся в сочетании следующих факторов.
Авиакомпания "Эйр Астана" не разграничила ответственность за обеспечение связи в процессе оперативного технического обслуживания самолетов между аэропортом и обслуживающей компанией. Для участия в работах по поиску дефекта с опробованием правого двигателя был допущен инженер аэропорта, не имеющий на то соответствующих полномочий.
Инженерно-технический персонал обслуживающей авиакомпании "Турецкие авиалинии", занятый выявлением неисправности правого двигателя, не выполнил в полном объеме работы по подготовке воздушного судна к опробованию двигателя, предусматривающему его вывод на повышенный режим работы. В дальнейшем не приступил к выполнению обязанностей по наземному обеспечению работ по опробованию двигателя.
Инженерно-авиационной службой аэропорта Шереметьево для обеспечения буксировки воздушного судна был направлен инженер, не имевший допуска на выполнение работ по техническому обслуживанию самолетов Боинг-737-700. Программа обучения специалистов инженерно-авиационного персонала в аэропорту Шереметьево не предусматривает изучения ограничений при запуске двигателей, содержащихся в эксплуатационной документации фирмы "Боинг" для самолетов Боинг-737-600/700/800/900.
Находившийся на связи с экипажем самолета инженер аэропорта, проявив личную инициативу и превысив возложенные на него полномочия, приступил к выполнению несвойственных ему функций. Самостоятельно взяв на себя ответственность за обеспечение опробования двигателя, инженер пренебрег выполнением установленных российскими нормативными документами правил техники безопасности при обеспечении запуска и опробования двигателей, что привело к его попаданию в опасную зону двигателя.
В ходе расследования были также выявлены серьезные недостатки в организации деятельности инженерно-авиационной службы аэропорта Шереметьево.
Инженерно-авиационная служба (ИАС) является структурным подразделением ОАО "Международный аэропорт Шереметьево". На момент чрезвычайного происшествия организация оперативного технического обслуживания самолетов Боинг-737-700 не входила в сферу деятельности ИАС аэропорта, определенную Сертификатом соответствия N 2021030649 от 1 декабря 2003 г. Обслуживание самолетов Боинг-737-700 производилось в нарушение требований п. 4.1 Федеральных авиационных правил "Организации по техническому обслуживанию и ремонту авиационной техники" (ФАП-145), утвержденных Приказом Федеральной авиационной службы России от 19 февраля 1999 г. N 41.
Заключение соглашения о выполнении ОАО "Международный аэропорт Шереметьево" технического обслуживания самолетов Боинг-737-700 АК "Эйр Астана" не соответствовало п. 1.1 ФАП-145. Кроме этого, руководство аэропорта заключило соглашение о техническом обслуживании самолетов Боинг-737-700 без учета того, что в инженерно-авиационной службе аэропорта отсутствуют подготовленные специалисты для обслуживания данного типа воздушного судна.
В нарушение требований п. 6.2, 6.3, 9.1 ФАП-145 ИАС аэропорта привлекала к техническому обслуживанию персонал, не имеющий соответствующего допуска по самолету Боинг-737-700. Решение о подготовке персонала для обеспечения обслуживания самолета Боинг-737-700 принималось руководством инженерно-авиационной службы самостоятельно, не ставя об этом в известность полномочный орган гражданской авиации Российской Федерации.
Предлагаю:
1. Начальнику Управления надзора за поддержанием летной годности гражданских воздушных судов А.В. Елистратову провести внеплановую инспекционную проверку деятельности сертифицированной организации по техническому обслуживанию авиационной техники ОАО "Международный аэропорт Шереметьево".
2. Руководителям территориальных управлений государственного авиационного надзора довести настоящее распоряжение до всех подконтрольных организаций гражданской авиации.
3. Руководителям организаций гражданской авиации:
3.1. Изучить настоящее распоряжение с приложением со всем инженерно-техническим и летным составом.
3.2. В соответствии с действующим Порядком обучения по охране труда и проверки знаний охраны труда работников организаций, утвержденным Постановлением Минтруда России и Минобразования России от 13 января 2003 г. N 1/29 (пункты 2.1.6 и 3.3), провести внеплановый инструктаж по охране труда и внеочередную проверку знаний требований охраны труда руководителей, специалистов инженерно-технического персонала и летного состава.
3.3. Дополнить инструкции по охране труда для работников, связанных с нахождением на территории аэродрома, пунктом следующего содержания:
"При передвижении по территории аэродрома пешком следует помнить, что опасно (для жизни) находиться около воздушных судов с работающими двигателями в плоскости вращения воздушных винтов, а также на расстоянии менее:
50 м в направлении выхода газов из двигателя;
10 м перед воздухозаборником двигателя;
50 м от вертолета с работающими двигателями".
3.4. Дополнить инструкции по охране труда для работников требованиями, запрещающими выполнять работы, к которым работник не допущен в установленном порядке, а также пользоваться инструментом и оборудованием, с которыми он не имеет навыков безопасного обращения.
3.5. Определить специалистов, в том числе из инженерного состава, связанных с эксплуатацией, обслуживанием, испытанием, наладкой и ремонтом оборудования, то есть непосредственно участвующих в выполнении технологических операций при наличии опасных и вредных производственных факторов, для проведения с ними инструктажей по охране труда на рабочем месте (помимо обучения и проверки их знаний по охране труда как руководителей и специалистов, проводимых в установленном порядке не реже одного раза в три года).
3.6. Обеспечить работников, связанных с обслуживанием воздушных судов, жилетами сигнальными со световозвращающими полосами согласно рекомендациям, приведенным в изменениях и дополнениях в Типовые отраслевые нормы выдачи спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты работникам гражданской авиации, утвержденные Постановлением Минтруда России от 3 февраля 2004 г. (объявлены письмом ГСГА Минтранса России от 1 апреля 2004 г. N 14.5.5-24).
4. Руководителям учебно-тренировочных центров:
4.1. Разработать программы по подготовке инженерно-технического персонала по следующим видам работ:
- буксировка ВС производства России и СНГ (по типам ВС);
- буксировка ВС производства других государств (по типам ВС);
- обеспечение запуска и опробования авиадвигателей ВС производства России и СНГ;
- обеспечение запуска и опробование авиадвигателей ВС производства других государств.
Утвердить программы и внести в специальные приложения к Сертификату авиационного учебного центра в установленном порядке.
4.2. Дополнить программы по курсам первоначальной подготовки и повышения квалификации инженерно-технического персонала по типам ВС разделом по особенностям буксировки ВС, запуска и опробования двигателей и выполнения требований техники безопасности при выполнении указанных видов работ по обслуживанию ВС.
5. Контроль за выполнением требований настоящего распоряжения возложить на начальника Управления инспекции по безопасности полетов В.А. Рудакова.
Руководитель
А.В.НЕРАДЬКО


Приложение
к распоряжению ФСНСТ
от 28 сентября 2005 г. N АН-204-р(фс)
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ЧРЕЗВЫЧАЙНОГО ПРОИСШЕСТВИЯ
С САМОЛЕТОМ БОИНГ-737-700 P4-DAS, ПРОИСШЕДШЕГО
12 ИЮЛЯ 2004 Г. В АЭРОПОРТУ ШЕРЕМЕТЬЕВО
После посадки самолета Боинг-737-700 P4-DAS 12 июля 2004 г. в аэропорту Шереметьево, на пробеге, в кабине экипажа сработало сигнальное табло "Eng control 2" правого двигателя, которое погасло при заруливании на стоянку N 9 перрона Шереметьево-1.
По завершении данного рейса произошла смена экипажа самолета. При передаче самолета командир ВС, выполнявший рейс Алматы - Москва, устно сообщил командиру ВС, который должен был выполнить обратный рейс, о кратковременном срабатывании сигнального табло "Eng control 2".
О выявленной после посадки неисправности было заявлено инженерно-техническому персоналу обслуживающей компании <*> "Турецкие авиалинии". Несмотря на выявленное замечание, запись об отказе в бортовом журнале экипажем ВС сделана не была.
--------------------------------
<*> Далее под терминами "обслуживающая компания" будет пониматься авиакомпания "Турецкие авиалинии", "аэропорт" - ОАО "Международный аэропорт Шереметьево", "авиакомпания" - авиакомпания "Эйр Астана".
Прибывший на самолет инженерно-технический персонал обслуживающей компании провел тестирование блока EEC (Electronic Engine Сontrol) правого двигателя, при этом заявленный экипажем отказ подтвержден не был.
Для подтверждения исправности двигателя экипаж запросил диспетчера руления разрешение на запуск правого двигателя на стоянке N 9. После запуска правового двигателя срабатывание сигнального табло "Eng control 2" не проявилось, вывод двигателя на повышенный режим не производился.
Экипаж принял решение на выполнение обратного рейса Алматы - Москва. В бортовой журнал записи о проделанной работе по выявлению и устранению дефекта на правом двигателе внесены не были.
Во время выруливания самолета на исполнительный старт с увеличением оборотов правого двигателя дефект вновь проявился - сработало сигнальное табло "Eng control 2". Экипаж доложил диспетчеру о проблеме с правым двигателем и вернулся на стоянку N 9 для высадки пассажиров.
После повторного проявления дефекта командир Боинга-737-700 сделал запись в бортовом журнале о неисправности EEC правого двигателя и вновь вызвал на самолет специалистов обслуживающей компании, которые продолжали работы по выявлению и устранению неисправности.
В процессе поиска и анализа неисправности специалисты обслуживающей компании пришли к выводу о необходимости произвести запуск сначала правого двигателя с выводом его на режим 50% по N 1 и проработать на этом режиме в течение 5 минут, а затем, после отключения правого двигателя, аналогичную проверку провести на левом двигателе.
Работы на самолете по указанному дефекту выполнялись с открытием капотов правого двигателя (блок EEC расположен на двигателе). При осмотре самолета после чрезвычайного происшествия было установлено, что перед запуском правого двигателя его капоты были открыты.
С целью обеспечения возможности опробования двигателей диспетчер дал указание на буксировку самолета на стоянку N 17. Для буксировки самолета со стоянки N 9 на стоянку N 17 была вызвана буксировочная бригада инженерно-авиационной службы (ИАС) аэропорта Шереметьево. Буксировочной бригадой руководил инженер АиРЭО И.М. Елфимов.
Данный инженер не имел сертификата на выполнение буксировки данного типа ВС. Не имея сертификата на выполнение буксировки самолетов Боинг-737-700, инженер аэропорта соответственно не был ознакомлен с особенностями обеспечения запуска, в том числе:
- с размерами и характеристиками опасных зон перед и за двигателем, при его работе на режиме малого газа и выше;
- с маршрутами подхода к работающему двигателю;
- с правилами подготовки к запуску двигателя;
- с условными обозначениями, нанесенными на капотах двигателя.
Руководство по техническому обслуживанию самолета Боинг-737-600/700/800/900 с двигателями CFM56-7 содержит предупреждение об особой опасности "WARNING", указывающее на то, что при работе двигателя развивается существенный втягивающий поток воздуха, достаточный для того, чтобы втянуть в воздушный тракт человека, а также подчеркивается возможность несчастных случаев со смертельным исходом.
По объяснению начальника смены ИАС аэропорта Шереметьево при направлении данного специалиста для буксировки самолета Боинг-737-700 Р4-DAS ему не ставилась задача участия в работах по запуску и опробованию правого двигателя, а также поиску и устранению дефекта.
Один из турецких специалистов в процессе буксировки находился в кабине экипажа, второй турецкий специалист оставался на земле и сопровождал буксируемый самолет, находясь за хвостовой частью. В процессе буксировки турецкий специалист, находившийся на земле, не участвовал.
Запись переговоров на регистраторе речевой информации началась в конце запуска правого двигателя, поэтому установить, поставил ли экипаж ВС инженера аэропорта (руководителя буксировочной бригады) в известность о намерении произвести опробование двигателя, не представилось возможным.
Начало записи на регистраторе речевой информации сопровождалось докладами экипажа об отключении стартера, выходе двигателя на режим малого газа, а также выдачей информации руководителю буксировочной бригады: "Земля, второй запущен". Руководитель буксировочной бригады подтвердил запуск правого двигателя.
Производить запуск двигателей в процессе буксировки не запрещается как руководством по летной эксплуатации самолета Боинг-737-700, так и инструкцией по буксировке в аэропорту Шереметьево. Вместе с тем необходимо отметить, что в данном случае не было срочной необходимости производить пуск до остановки самолета на стоянке и выполнения полного комплекса работ по подготовке к опробованию двигателей.
В подразделе 71-00-00-580-002-F00 руководства по техническому обслуживанию самолета Боинг-737-600/700/800/900 с двигателями CFM56-7, описывающем подготовительные работы, перед тем как работать с двигателем, требуется убедиться в состоянии земли перед силовой установкой (отсутствие посторонних предметов). Перед проведением работ с выводом двигателя на повышенный режим также требуется убедиться, что под колесами всех стоек шасси установлены упорные колодки, на стойках шасси установлены предохранительные чеки, капоты и лючки силовой установки закрыты.
Учитывая, что запуск двигателя был произведен в процессе буксировки, ни руководитель буксировочной бригады, ни турецкий представитель не имели возможности выполнить все перечисленные выше мероприятия. При работе двигателя на режиме малого газа опоры основных стоек шасси располагаются в важной зоне реактивной струи, что не позволяет установить

<ПИСЬМО> ФФОМС от 28.09.2005 n 4657/30-2/и О ТИПОВЫХ ПРАВИЛАХ ОМС  »
Постановления и Указы »
Читайте также