ИНСТРУКЦИЯ ПО СОСТАВЛЕНИЮ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ n 57 СВЕДЕНИЯ О ТРАВМАХ, ОТРАВЛЕНИЯХ И НЕКОТОРЫХ ДРУГИХ ВОЗДЕЙСТВИЯХ ВНЕШНИХ ПРИЧИН, УТВЕРЖДЕННОЙ ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ГОСКОМСТАТА РОССИИ ОТ 29.06.99 n 49 (утв. Минздравом РФ 15.12.1999 n 06-23/7-20)


Утверждаю
Заместитель Министра
здравоохранения
Российской Федерации
Т.И.СТУКОЛОВА
15 декабря 1999 г. N 06-23/7-20
Срок действия -
с момента утверждения
ИНСТРУКЦИЯ
ПО СОСТАВЛЕНИЮ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 57
"СВЕДЕНИЯ О ТРАВМАХ, ОТРАВЛЕНИЯХ И НЕКОТОРЫХ ДРУГИХ
ВОЗДЕЙСТВИЯХ ВНЕШНИХ ПРИЧИН", УТВЕРЖДЕННОЙ
ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ГОСКОМСТАТА РОССИИ
ОТ 29.06.99 N 49
Настоящая Инструкция обязательна для амбулаторно - поликлинических учреждений, оказывающих медицинскую помощь при травмах, отравлениях и других воздействиях внешней среды.
Срок действия с момента утверждения.
Инструкцию по составлению отчетной формы N 57 "Сведения о травмах и отравлениях" (утверждена 18.09.97 N 08-97) считать утратившей силу.
Инструкция подготовлена главным специалистом статистики и информатики Минздрава России Михайловой Л.А. и сотрудниками Центрального научно - исследовательского института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова - профессором Журавлевым С.М., к.м.н. Новиковым П.Е., к.м.н. Попопой М.М., к.м.н. Теодоридис К.А.
Отчетная форма N 57 "Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин" составляется всеми амбулаторно - клиническими учреждения системы Минздрава России, оказывающими медицинскую помощь пострадавшим от травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин.
В паспортной части отчета указывается название, почтовый адрес учреждения, представляющего отчет.
Отчет заполняется на основании учетных форм: статистического талона для регистрации заключительных (уточненных) диагноза (ф. N 025-2/у), талонов амбулаторного пациента, используемых в данном амбулаторно - поликлиническом учреждении (учетные формы N 025-6/у-89, 025-7/у-89, 025-8/у-95, 025-10/у-97 и др.).
В отчет включаются сведения только о тех больных, которые обратились в это учреждение первый раз по поводу определенной травмы, независимо от местожительства больного.
В отчете (в графах 1 и 2) представлен весь XIX класс в соответствии с кодами МКБ-10.
S-секция класса XIX представляет коды для различного типа травм, захватывающих одну из областей тела.
T-секция используется для кодирования травм нескольких или неуточненных областей тела, отравлений и определенных других последствий воздействия внешних причин.
Родовые и акушерские травмы исключены из этого класса.
При группировке травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин:
в графе 1 указаны локализация и типы повреждений;
в графе 2 указаны соответствующие трехзначные и четырехзначные коды по МКБ-10;
в графе 3 по строкам обозначен пол пострадавшего.
Отчетная форма предусматривает распределение травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин по видам травматизма, принятым в нашей стране (с 5 по 15 графы у взрослых и подростков, с 17 по 23 графы у детей), что позволяет анализировать их причины, разрабатывать и обосновывать организационные мероприятия по их предупреждению.
Производственные травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин у взрослых и подростков (15 лет и старше) в указанной форме рассматриваются как полученные при выполнении пострадавшими производственных обязанностей и показываются в соответствующих графах отчета:
- в промышленности (графа 5);
- в сельском хозяйстве (графа 6);
- транспортные всего (графа 7);
- в т.ч. автодорожные (графа 8);
- прочие (графа 9).
Среди не связанных с производством выделены:
- бытовые (графа 10);
- уличные (графа 11);
- транспортные всего (графа 12);
- в том числе автодорожные (графа 13);
- спортивные (графа 14),
- прочие (графа 15).
У детей (до 14 лет включительно) указаны:
- бытовые (графа 17);
- уличные (графа 18 );
- транспортные всего (графа 19);
- в том числе автодорожные (графа 20);
- школьные (графа 21);
- спортивные (графа 22);
- прочие (графа 23).
Таким образом, при подготовке к составлению отчета необходимо внимательно относиться к кодированию первичных учетных документов (талонов амбулаторного пациента).
Убедиться в том, что данный конкретный несчастный случай зарегистрирован впервые.
На каждого такого больного, кроме записи в дневнике "медицинской карты амбулаторного больного" (ф. N 025/у-87) заполняется "лист уточненного диагноза" и статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (ф. N 025-2/у), либо талон амбулаторного пациента, в которых рядом с диагнозом ставится знак "+", что означает, что больной с этой травмой до обращения в данную поликлинику не обращался ни в какое другое амбулаторно - поликлиническое учреждение.
Если больной с травмой был госпитализирован в стационар, минуя поликлинику, то после выписки из стационара при первом посещении травматологического пункта или поликлиники такая травма здесь регистрируется со знаком "+".
Необходимо, по возможности, четко определить принадлежность травмы, отравления и других последствий воздействия внешних причин к выделенным по строкам в отчете группам повреждений с соответствующими кодами МКБ-10.
Учесть возраст и пол каждого пострадавшего.
Определить каждый конкретный случай по виду травматизма, по принятой и используемой в нашей стране классификации и отнести к соответствующей группе травматизма, указанного в графах 5 и 15 для взрослых и подростков и графах 17 и 23 для детей с учетом пола пострадавшего.
Пример: Мужчина, 50 лет, при случайном падении на улице получил закрытый перелом правой лучевой кости в типичном месте. Код травмы по МКБ-10 S52.5, вид травматизма - уличный. В отчете указанный случай должен быть показан в строках 13 (переломы костей верхней конечности) и 15 (в том числе переломы нижнего конца лучевой кости ...) по графе 11 (уличные).
В подавляющем большинстве случаев, руководствуясь МКБ-10, правильно решить вопрос об отнесении конкретного случая травмы к соответствующей ей группе повреждений, указанных в отчете, не представляет серьезных затруднений. Однако, в отдельных случаях могут возникнуть неоднозначные интерпретации повреждений, особенно в случаях сочетания различных по характеру и локализации травм. В таких случаях, из множества полученных травм, у пострадавшего кодируется более тяжелая, представляющая опасность для здоровья и жизни, и требующая больших затрат на лечение. Она и должна быть принята в качестве основного состояния.
Пример: У мужчины 50 лет, пострадавшего на производстве, - открытая рана волосистой части головы, ушиб и сотрясение головного мозга, субдуральное кровоизлияние. Кодируется по наиболее тяжелому повреждению - Субдуральное кровоизлияние с кодом S06.5 и показывается по строке 11 в графе 5.
При травмах внутренних органов при кодировке принимается во внимание также тяжесть повреждения, которая и ложится в основу кодирования.
Пример: У женщины 35 лет проникающее ножевое ранение живота с повреждением печени, полученное в быту. Кодируется повреждение печени - код S36.1 и показывается в отчете по строке 30 в графе 10. При этом открытая рана передней брюшной стенки при составлении отчета в соответствующей группе повреждений по строке 6 не указывается. При необходимости (для внутренней разработки), учет открытых повреждений осуществляется при альтернативном кодировании факультативного характера с дополнительным пятым знаком. В данном случае это будет код S36,11.
В случае перелома костей с открытой раной в той же локализации (открытый перелом) кодируется перелом как основное состояние.
Таким образом, в случаях, когда имеют место различные по характеру повреждения различных областей тела, в отчете необходимо показать одно из них, являющегося наиболее тяжелым.
Пример: У мужчины 50 лет, пострадавшего при падении на улице, - закрытый перелом левой большеберцовой кости, ушиб правого плечевого сустава. В отчете показывается только перелом голени с шифром S82,2 по строке 17 как наиболее тяжелое повреждение, а ушиб плечевого сустава с шифром S40,0 у этого же пострадавшего по строке 3 в отчете не показывается.
Переломы костей верхней конечности сгруппированы в строках 13 и 14 и выделены еще и в строках 15 и 16. В этих строках (15 и 16) сгруппированы часто встречающиеся переломы дистальных концов лучевой и локтевой костей. Переломы нижней конечности сгруппированы в строках 17 и 18, а в строках 19 и 20 выделены переломы дистального отдела бедренной кости, которые представляют серьезные трудности в лечении пострадавших.
В графе 5 показываются случаи травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин, связанных с производством у взрослых и подростков в промышленности.
К промышленным (гр. 5) относятся случаи травмы и отравления, возникшие у пострадавших при выполнении ими производственных обязанностей, регламентированных правилами внутреннего трудового распорядка предприятия.
Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств (коды Т80 - Т88, строки 35 и 36) показываются только в графах "прочие" 9 - у взрослых и подростков, 23 - у детей (до 14 лет включительно).
Последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин с кодами Т90 и Т98 в строках 37 и 38 показываются в отчете в случае их первичной регистрации в лечебном учреждении. Они могут возникнуть как в течение года или в более поздние сроки после острой травмы, которая и явилась первопричиной их возникновения. Указанными рекомендациями следует пользоваться при возникновении последствий травм, отравлений и других воздействий внешних причин при всех видах травматизма и показывать их в отчете в графах, соответствующих виду травматизма у взрослых и подростков, у детей.
В графе 6 "в сельском хозяйстве" показываются травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин у пострадавших, которые возникли в процессе выполнения ими производственных обязанностей в сельскохозяйственном производстве. Несчастные случаи, возникшие у пострадавших на крупных предприятиях, обеспечивающих переработку сельскохозяйственной продукции в больших объемах, следует показывать в графе 5 "в промышленности". Травмы и другие несчастные случаи, возникшие при работе на личном приусадебном участке, следует показывать в отчете в графах 10 - 15 соответственно установленному виду травматизма и не считать их связанными с производством.
К транспортным травмам, отравлениям и другим последствиям воздействия внешних причин у взрослых (графы 7 и 12) и у детей (графа 19) относят любой несчастный случай, полученный от устройства, которое предназначено или используется в данное время для перевозки пассажиров или грузов.
Транспортные несчастные случаи подразделяются на производственные и непроизводственные. В отчете выделяются еще и графа - автодорожные несчастные случаи, которые также подразделяются у взрослых и подростков на производственные (графа 8) и непроизводственные (графа 13), у детей - графа 20. К автодорожным несчастным случаям относится любой несчастный случай, связанный с моторным транспортным средством, произошедший на проезжей части общественной автомагистрали, предназначенной для движения общественного транспорта. Проезжая часть - это часть общественной дороги, предназначенной для движения транспортных средств. Предполагается, что автотранспортный несчастный случай произошел на дороге, если не указано другое место.
Таким образом, в графе 7, 12 и 19 отчета показываются все случаи, связанные с любыми транспортными средствами, а в графах отчета 8, 13 и 20 показываются только случаи, выделенные из общего числа транспортных несчастных случаев - это пострадавшие при автодорожных происшествиях.
К числу пострадавших от транспортных несчастных случаев, связанных с производством, в графы 7 и 8 отчета следует относить пострадавших:
- профессия которых связана с работой на транспорте и травма получена ими при выполнении служебных обязанностей;
- пассажиров, получивших травму в транспорте, который использовался ими для выполнения производственных заданий;
- пострадавших - пешеходов, выполняющих производственные обязанности и ставшие случайными жертвами транспортных несчастных случаев;
- пострадавшие, которые получили травмы от транспортных средств по пути на работу или с работы.
К транспортным несчастным случаям, не связанными с производством у взрослых и подростков (графа 12) и детей (графа 19) следует относить все несчастные случаи, связанные с устройствами, которые, прежде всего, предназначены и используются в данное время для перевозки пассажиров или грузов без каких-либо указаний на выполнение производственных обязанностей пострадавшими. Из общего числа транспортных несчастных случаев выделены в графу 13 у взрослых и подростков и графу 20 у детей - автодорожные, включенные в графы "транспортные всего" - 7, 12, 19.
В графу 9 "прочие" включаются пострадавшие от несчастных случаев, отравлений и травм, полученных при выполнении служебных обязанностей, лицами, занятыми в других отраслях народного хозяйства, независимо от форм собственности предприятий, учреждений, организаций (за исключением стр. 35, 36).
Среди травм, отравлений и других несчастных случаев, не связанных с производством, у взрослых и детей выделяются:
- бытовые - графы 10 и 17;
- уличные - графы 11 и 18;
- спортивные - графы 14 и 22;
- школьные у детей - графа 21;
- прочие - графы 15 и 23.
К числу "бытовых" (графа 10 у взрослых и подростков и графа 17 у детей) следует относить все случаи травм, отравлений и других несчастных случаев, возникших в повседневной жизни людей - в доме, квартире, офисе, подъезде дома и др. местах, но не имеющих связи с производственной деятельностью. Сюда включаются различного рода насильственные и ненасильственные криминальные повреждения, самопожертвования, уточненные как преднамеренные, причиненные другим лицом с целью нанесения увечья или убийства с помощью любых средств.
К числу "уличные" (графа 11 у взрослых и графа 18 у детей) следует относить пострадавших от несчастных случаев, отравлений и травм, возникших на тротуарах улиц, открытых общественных местах, у подъездов домов, т.е. в местах вне жилых помещений.
В графах 14 и 22 "спортивные" (у взрослых и детей соответственно), включаются травмы, полученные в результате организованных занятий спортом (плановые, групповые или индивидуальные занятия на стадионе, в спортивной секции, на спортивной площадке под наблюдением преподавателя или тренера).
В графу 21 "школьные" относятся травмы, полученные детьми в школе: на перемене, уроке, в учебных мастерских, на уроках физкультуры, на школьном участке. Если травма получена в школе, но не связана с учебным процессом (на школьных соревнованиях), ее следует отнести в графу 22 "спортивная".
В графы 15 и 23 "прочие" включаются несчастные случаи, отравления, возникновение которых не представляется возможным отнести к видам непроизводственного травматизма у взрослых и подростков, детей, указанным в других графах отчета с 10 по 22.
Таким образом, каждый конкретный случай травмы, отравления и других последствий воздействия внешних причин должен быть правильно отнесен к соответствующей группе несчастных случаев по строкам отчета с учетом пола и возрастной группы пострадавшего и видам травматизма, принятым в нашей стране и указанных в графах отчета.
Данные таблицы 1000 суммируются по графам с 5 по 15 у взрослых и подростков в графу 16 "итого", с 17 по 23 у детей - в графу 24 "итого" по всем строкам отчета. Сумма нечетных строк (мужчин) вносится в строку 1 "всего", а сумма четных строк (женщин) - в строку 2 "всего". При этом необходимо учесть, что данные строки 15 и 16, 19 и 20 в общую сумму не включаются, т.к. они являются составной частью строк 13 и 14, 17 и 18.
В графе 25 "Всего" показывается сумма граф 16 и 24 "Итого" для взрослых и подростков и детей по всем строкам отчета.
Таким образом, в отчете формируются сводные данные о количестве впервые зарегистрированных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин у пострадавших, обратившихся в амбулаторно - поликлиническое учреждение, характере повреждений и других воздействий, локализации травм, видах травматизма, основных возрастных группах и половой принадлежности пострадавших.
Проверенный и оформленный отчет подписывается должностным лицом, ответственным за составление отчета, руководителем учреждения и представляется в соответствии с установленными сроками в вышестоящие органы здравоохранения.
Начальник отдела медицинской
статистики и информатики
Е.А.ТИШУК

ИНСТРУКЦИЯ О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ n 088/У-97 НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ, УТВЕРЖДЕННОЙ ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 14.05.97 n 141 О ВВЕДЕНИИ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ (утв. Минздравом РФ 15.12.1999 n 06-23/6-20)  »
Постановления и Указы »
Читайте также