КРИТЕРИИ РАСЧЕТА ЗАПАСА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ПЕРИОД ПАНДЕМИИ ГРИППА. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 04.08.2005 n 01-11/148-05)


Утверждаю
Главный государственный
санитарный врач
Российской Федерации,
Руководитель Федеральной
службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей
и благополучия человека
Г.Г.ОНИЩЕНКО
4 августа 2005 г. N 01-11/148-05
КРИТЕРИИ РАСЧЕТА ЗАПАСА
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ СУБЪЕКТОВ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ПЕРИОД ПАНДЕМИИ ГРИППА
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Область применения
1.1. Методические рекомендации содержат критерии расчета потребностей в препаратах химиопрофилактики на период пандемии гриппа.
1.2. Методические рекомендации предназначены для органов управления здравоохранения и органов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
2. Общие положения
Пандемии гриппа А вызываются вирусами, с радикально измененными одним или обоими поверхностными антигенами, ответственными за выработку иммунитета и не известными ранее человеческому организму. Для пандемий гриппа характерно быстрое (в течение 1 - 2 лет) распространение инфекции по всем контингентам, поражение всех возрастных групп населения, чрезвычайно высокая заболеваемость и смертность.
Генофонд вирусов гриппа А наиболее полно представлен у водоплавающих птиц, которые являются природным резервуаром вирусов для млекопитающих, включая человека. В связи с этим большую тревогу вызывают эпизоотии птичьего гриппа в странах Юго-Восточной Азии, вызванные чрезвычайно патогенным вирусом A H5N1, и участившиеся эпизоды инфицирования этим вирусом людей, приведшие только с января 2004 г. к 54 летальным исходам из 108 заболевших. Вероятность появления в результате реассортационных процессов нового варианта вируса гриппа, способного легко передаваться от человека к человеку и вызвать массовые заболевания во всех странах - очередную пандемию, - реально высока. В связи с этим в начале 2003 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила об угрозе пандемии гриппа.
Не исключено также возвращение в активную циркуляцию вируса гриппа A H2N2, вызвавшего пандемию 1957 - 1958 гг. и циркулировавшего до 1968 г. Люди, рожденные после 1968 г., т.е. моложе 37 лет, не имеют иммунитета к одному из поверхностных антигенов - гемагглютинину (Н2). Поэтому вирус гриппа A H2N2 также расценивается как возможный этиологический агент будущей пандемии.
В новую пандемию, по прогнозам ВОЗ, в мире заболеет, как минимум, 25% населения. Экономический ущерб от пандемии только в США оценивается в 166 млрд. долл. (Meltzer M.I. et al, 1999). Реальность этой оценки подтверждается вспышкой SARS в Канаде в 2002 г. Несмотря на сравнительно небольшое количество заболевших - менее 500 человек - их лечение, профилактика контактных лиц, карантинные мероприятия, трудопотери и т.п. составили 1 млрд. долл.
Наиболее эффективным способом ограничения распространения эпидемий и пандемии гриппа является защита населения специфическими вакцинами. В случае совпадения вакцинного штамма и этиологического агента эпидемии (пандемии) эффективность вакцинации достигает 70% и более.
Успехи в разработке новых технологий, направленные на ускорение создания и повышение эффективности противогриппозных вакцин, таких как производство вакцин на клеточных культурах, разработка рекомбинантных, ДНК-вакцин, пока не дали практике эффективных препаратов. В настоящее время специалистами предлагаются меры, позволяющие максимально ускорить процессы получения традиционных вакцин из пандемического вируса, в том числе:
- создание запасов посевного вируса из новых субтипов - кандидатов в пандемический патоген, что позволит сократить период крупномасштабного производства;
- использование методов генной инженерии, основанных на приемах обратной транскрипции (reverse genetics), в тех случаях, когда потенциальный пандемический штамм не размножается в куриных эмбрионах;
- упрощение критериев регистрации пандемических вакцин, с сохранением гарантии их безопасности и эффективности;
- проведение испытаний опытных образцов пандемических вакцин в межэпидемический период для определения дозы и кратности введения препарата и др.
Вместе с тем вероятность выпуска достаточного количества вакцин для защиты населения в первую пандемическую волну невелика, поэтому производство первых партий вакцин с момента изоляции пандемического вируса требует около 6 месяцев. На территорию России, как показывает предыдущий опыт, вирус гриппа из стран Юго-Восточной Азии заносится через 4 - 5 месяцев после его возникновения и в течение 1 - 2 месяцев распространяется по всей территории. Кроме того, в зависимости от степени новизны поверхностных антигенов вируса, потребность в вакцине возрастет в 3 - 7 раз, и такое количество вакцины невозможно будет произвести за указанный срок.
Поэтому в первый пандемический сезон основным видом защиты населения будет химиопрофилактика.
3. Характеристика основных противогриппозных препаратов
В настоящее время для лечения и профилактики гриппа используют химиопрепараты, относящиеся к трем классам:
производные адамантана (ремантадин, альгирем, амантадин). Противовирусный эффект этих препаратов заключается в блокаде ионного канала, образуемого вирусным белком М2, что изменяет pH внутри вириона и препятствует освобождению рибонуклеопротеина вируса и транскрипции генома.
К сожалению, у большинства изолятов вируса H5N1 в результате мутации в М-гене появилась резистентность к химическим препаратам. Поэтому в случае пандемии, вызванной производными "птичьего" вируса, препараты ряда адамантана будут мало эффективны. С другой стороны, следует отметить, что не все изоляты охарактеризованы по чувствительности к ремантадину. Анализ первичной структуры гена М2 большого набора изолятов вирусов гриппа птиц показал, что не более 70% из них содержат мутацию в положении 31, детерминирующую устойчивость к этим препаратам. Кроме того, данная мутация носит нестабильный характер и вероятность возврата вируса к своему исходному состоянию чувствительности к адамантанам весьма велика. Наконец, поскольку мы точно не знаем свойства будущего возбудителя пандемии, ремантадин и его аналоги остаются препаратами, запасы которых следует иметь;
ингибиторы активности нейраминидазы (озельтамивир - тамифлю, занамивир). Препараты этой группы ингибируют функцию вирусного фермента нейраминидазы, блокируя высвобождение новых вирусных частиц из клеток и дальнейшее распространение вируса в организме. Препараты данного класса в настоящее время являются единственными, чувствительность к которым у вирусов "птичьего" гриппа высока. В целом эта группа препаратов имеет широкий спектр противовирусной активности и проявляет высокую активность против вирусов гриппа А и В.
В России получил распространение арбидол - представитель класса индолов. Детерминантой чувствительности вируса к арбидолу является гемагглютинин. Арбидол действует на ранней стадии вирусной репродукции - ингибирует процесс слияния вирусной оболочки с мембранами эндосом при pH 7,4, приводящий к высвобождению вирусного нуклеокапсида и началу транскрипции. Терапевтическая эффективность этого препарата обусловлена также и его иммуномодулирующим интерферониндуцирующим и антиоксидантным эффектами. Чувствительность к арбидолу изолятов вируса H5N1 пока мало изучена.
Для профилактики и лечения гриппа в нашей стране широко применяются препараты интерферона (ИФН) и их индукторы. Многообразие физиологических функций ИФН делает их одним из важнейших компонентов врожденного иммунитета и во многом определяет исход вирусных инфекций. Механизм их действия заключается в избирательном подавлении отдельных этапов репродукции вирусов без существенного нарушения жизнедеятельности клеток макроорганизма. Наиболее распространенными препаратами интерферона являются рекомбинантные (генно-инженерные) соединения: гриппферон, виферон, реаферон.
К индукторам интерферона относятся соединения синтетического и природного происхождения. В результате многолетнего целенаправленного скрининга были выявлены и рекомендованы для практического применения такие препараты, как амиксин, циклоферон, неовир (низкомолекулярные синтетические соединения), кагоцел, ларифан, ридостин (природные соединения). Большинство из них показали эффективность при профилактике и лечении острых респираторных вирусных инфекций.
Изолируемые в настоящее время вирусы птичьего гриппа H5N1 демонстрируют высокую устойчивость к действию интерферонов и эффективность использования препаратов интерферона и их индукторов в качестве лечебных сомнительна. Вместе с тем как профилактическое средство в силу активации интерлейкинов, макрофагов, усиления фагоцитоза и других функций неспецифической защиты организма эти препараты показаны.
4. Критерии расчета запаса препаратов на период первого
пандемического сезона
При расчете запасов препаратов, необходимых для профилактики и лечения гриппа в первую пандемическую волну, следует учитывать следующие факторы:
- численность населения в субъектах Российской Федерации;
- возрастная структура населения в субъектах;
- прогнозируемая заболеваемость в различных возрастных группах;
- численность групп риска инфицирования и порядок приоритетности их защиты;
- возрастные пороги использования препаратов;
- продолжительность курса профилактики;
- стоимость препаратов.
Численность населения в субъектах, возрастная структура
В 2002 г. была проведена перепись населения России, которая дает точные представления о численности населения и его возрастной структуре (http://www.perepis2002.ru).
Для расчета потребностей субъекта Российской Федерации в лечебных и профилактических препаратах, помимо общероссийских показателей, необходимо иметь сведения о численности и возрастном составе населения в регионе, поскольку местные показатели могут значительно отличаться от среднероссийских.
Прогнозируемая заболеваемость
в различных возрастных группах
Прогнозируя заболеваемость в предстоящую пандемию, можно исходить из опыта последних пандемий, который показал, что заболеваемость в различных возрастных группах населения составляла 18 - 53% (рис. 1). Кроме этого, существуют математические модели развития пандемии в отдельных странах. Так, по прогнозам американских специалистов, заболеваемость среди населения различного возраста в США составит 21 - 62% (табл. 1), смертность - 5,8%.
60 ¬
¦ ----¬
¦ ¦<1>¦
50 + ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ----¬
¦ ¦ ¦ ¦<1>¦
40 + ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
30 + ¦ +---¬ ¦ ¦
¦ ¦ ¦<2>¦ ¦ ¦ ----¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---¬ ¦<1>¦
20 + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<2>¦ ----¬ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<1>+---¬ ¦ +---¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<2>¦ ¦ ¦<2>¦
10 + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
0 +--+---+---+---T---+---+---+---T---+---+---+---T---+---+---+--¬
0 - 2 года 3 - 14 лет 15 лет и старше Все население
--------------------------------
<1> 1957 (H2N2).
<2> 1969 (H3N2).
Рис. 1. Заболеваемость в различных возрастных группах
населения крупного города (Ленинград) в период пандемий
гриппа (на 100)
Табл. 1
ПРОГНОЗИРУЕМЫЙ УРОВЕНЬ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В ПАНДЕМИЮ ГРИППА
(Ira M. Longini et al, 2004)
--------------------------------T--------------------------------¬
¦ Контингенты (возраст) ¦ Заболеваемость ¦
¦ +-----------------T--------------+
¦ ¦ % ¦ д и <*> ¦
+-------------------------------+-----------------+--------------+
¦ дети ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+-----------------+--------------+
¦0 - 4 лет ¦ 36 ¦ 28,46 ¦
+-------------------------------+-----------------+--------------+
¦5 - 18 лет ¦ 62 ¦ 57,67 ¦
+-------------------------------+-----------------+--------------+
¦ взрослые ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+-----------------+--------------+
¦19 - 64 года ¦ 25 ¦ 21,28 ¦
+-------------------------------+-----------------+--------------+
¦>= 65 лет ¦ 21 ¦ 15,27 ¦
+-------------------------------+-----------------+--------------+
¦Всего: ¦ 33 ¦ 30,37 ¦
L-------------------------------+-----------------+---------------
--------------------------------
<*> д и - доверительный интервал при Р = 95%.
Численность групп риска инфицирования
К контингентам высокого риска инфицирования обычно относят:
- школьников и учащихся средних специализированных учебных заведений (возрастные группы 7 - 14 и 15 - 17 лет);
- медицинский персонал лечебных учреждений;
- работников транспорта, учебных заведений и сферы обслуживания.
Сюда же следует отнести воинские подразделения, размещенные в казармах.
К контингентам высокого риска неблагоприятных последствий заболевания гриппом относят:
- детей в возрасте 0 - 6 лет;
- взрослых в возрасте старше 60 лет;
- лиц с хроническими соматическими заболеваниями, независимо от возраста.
Стратегия защиты населения в период пандемии должна быть направлена на сохранение жизнедеятельности социальных структур и предотвращение смертельных исходов от гриппа и его осложнений. Исходя из этого, первоочередной защите подлежит медицинский персонал, работающий непосредственно с больными или высоко заразным инфекционным материалом (персонал инфекционных стационаров, поликлиник, бригад скорой помощи, эпидемиологи, вирусологи). При высокой одномоментной заболеваемости велика вероятность дезорганизации хозяйственной и социальной жизни. Ввиду этого следует также проводить профилактику гриппа среди категории работников, обеспечивающих жизнедеятельность региона, например службы общественного порядка, транспорта и т.п.
Обязательной защите подлежат контингенты высокого риска осложнений гриппа, особенно дети 0 - 6 лет, т.к. на эти группы населения приходится наибольшее число смертельных

<ПИСЬМО> ФФОМС от 04.08.2005 n 3659/40-3 О НОРМАТИВЕ ФИНАНСОВЫХ ЗАТРАТ  »
Постановления и Указы »
Читайте также