УКАЗАНИЕ Минздрава РФ от 22.01.1993 n 14-У О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ, РЕКОМЕНДУЕМЫХ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В ПРОЦЕССЕ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
УКАЗАНИЕ
от 22 января 1993 г. N 14-У
О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ, РЕКОМЕНДУЕМЫХ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
В ПРОЦЕССЕ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
В целях реализации Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" и упорядочения деятельности лечебно - профилактических учреждений:
1. Рекомендовать для использования следующие формы документов:
Согласие на госпитализацию в психиатрический стационар (Приложение 1);
Направление на госпитализацию (Приложение 2);
Согласие на лечение (Приложение 3);
Отказ от лечения (Приложение 4);
Заявление в районный народный суд о получении санкции судьи на психиатрическое освидетельствование гражданина без его согласия или без согласия его законного представителя (Приложение 5);
Заявление в районный народный суд о госпитализации гражданина в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя (Приложение 6);
Заявление в районный народный суд о продлении госпитализации гражданина, помещенного в психиатрический стационар в недобровольном порядке (Приложение 7).
2. Руководителям территориальных органов здравоохранения размножить указанные формы документов в необходимом количестве для использования в практической работе.
3. Контроль за исполнением настоящего указания возложить на начальника Управления медицинской помощи населения Рутковского О.В.



Приложение 1
к указанию Минздрава РФ
от 22 января 1993 г. N 14-У
СОГЛАСИЕ
НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР
Я, ________________________________________________, 19__ г.р.
(фамилия, имя, отчество)
согласен на госпитализацию
__________________________________________________________________
(моего сына, дочери, в возрасте до 15 лет, или моего
подопечного - указать фамилию, имя, отчество пациента)
в психиатрический стационар ______________________________________
(наименование)
__________________________________________________________________
Дата Подпись пациента
(или его законного представителя)
_______________________ _________________________
Врач - психиатр
Подпись врача - психиатра
_________________________
_______________________
(Ф.И.О.)
учреждения
_______________________
(наименование)



Приложение 2
к указанию Минздрава РФ
от 22 января 1993 г. N 14-У
Место и время осмотра N ________________ наряда
_____________________ _________________________
_____________________ _________________________
(Ф.И.О. врача)
_________________________
_________________________
(наименование учреждения)
НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ
N ______________
В психиатрическую больницу _______________________________________
Фамилия __________________________________________________________
Имя, отчество ____________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Адрес больного (с указанием района) ______________________________
__________________________________________________________________
Адрес близких родственников ______________________________________
Место работы больного ____________________________________________
__________________________________________________________________
Кем работает больной _____________________________________________
Направляется в больницу первично, повторно _______________________
Краткий анамнез данного заболевания ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Соматический статус с указанием температуры тела, повреждений,
угрожающих для жизни явлений _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Психический статус _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Госпитализация: а) добровольная б) недобровольная
(подчеркнуть)
При недобровольной госпитализации указать основания (критерии):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись врача
Дата __________



Приложение 3
к указанию Минздрава РФ
от 22 января 1993 г. N 14-У
СОГЛАСИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ
Я, ________________________________________________, 19__ г.р.
(фамилия, имя, отчество)
согласен на предложенное мне
__________________________________________________________________
(моему сыну, дочери, в возрасте до 15 лет, или моему
подопечному - указать фамилию, имя, отчество пациента)
лечение методом __________________________________________________
__________________________________________________________________
Мне сообщено о характере психического расстройства, целях,
продолжительности лечения, возможности применения других методов,
а также о побочных эффектах, возможном риске, болевых ощущениях и
ожидаемых результатах лечения.
Дата Подпись пациента
(или его законного представителя)
_______________________ _________________________
Врач - психиатр
Подпись врача - психиатра
_________________________
_______________________
(Ф.И.О.)
_________________________
(наименование учреждения)



Приложение 4
к указанию Минздрава РФ
от 22 января 1993 г. N 14-У
ОТКАЗ ОТ ЛЕЧЕНИЯ
Я, ________________________________________________, 19__ г.р.
(фамилия, имя, отчество)
отказываюсь от предложенного мне
__________________________________________________________________
(моему сыну, дочери, в возрасте до 15 лет, или моему
подопечному - указать фамилию, имя, отчество пациента)
лечения методом __________________________________________________
__________________________________________________________________
Мне разъяснены возможные отрицательные последствия отказа
(прекращения лечения), а именно __________________________________
__________________________________________________________________
Дата Подпись пациента
(или его законного представителя)
_______________________ _________________________
Врач - психиатр
Подпись врача - психиатра
_________________________
_______________________
(Ф.И.О.)
учреждения
_______________________
(наименование)



Приложение 5
к указанию Минздрава РФ
от 22 января 1993 г. N 14-У
В _______________________ районный
народный суд
От _______________________________
(Ф.И.О.)
врача - психиатра ________________
(наименование и
__________________________________
адрес психиатрического учреждения)
О получении санкции судьи
на психиатрическое
освидетельствование гражданина
без его согласия или без согласия
его законного представителя
(нужное подчеркнуть)
ЗАЯВЛЕНИЕ
По поступившим сведениям, у гр-на(ки) ________________________
(Ф.И.О.)
__________________ года рождения, проживающего(ей) по адресу _____
__________________________________________________________________
(заполняется, если адрес известен, либо указывается место
__________________________________________________________________
пребывания гр-на(ки)
имеют место признаки тяжелого психического расстройства, которое
обусловливает:
1) его (ее) беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно
удовлетворять основные жизненные потребности, или
2) существенный вред его (ее) здоровью вследствие ухудшения
психического состояния, если он (она) будет оставлен(а) без
психиатрической помощи (нужное подчеркнуть).
Мое предположение о наличии тяжелого психического расстройства
у гр-на(ки) ______________________________________________________
(Ф.И.О.)
основывается на информации о его (ее) поведении, полученной от ___
__________________________________________________________________
(указывается лицо или лица, подавшие заявление об
__________________________________________________________________
освидетельствовании, а также его (их) адреса
либо должность и место работы)
Письменное(ые) заявление(я) с просьбой об освидетельствовании
прилагается(ются).
Гр-ну(ке) ____________________________________________________
(Ф.И.О.)
либо его(ее) законному представителю _____________________________
(указать кому, Ф.И.О., адрес)
было предложено __________________________________________________
(указывается кем и когда)
дать согласие на освидетельствование. Согласие получено не было
вследствие (нужное подчеркнуть):
1) Отказа гр-на(ки) __________________________________________
(Ф.И.О.)
2) Отказа его (ее) законного представителя ___________________
(Ф.И.О.)
3) Невозможности получить согласие вследствие ________________
__________________________________________________________________
(указать причину)
На основании части 4 ст. 23 (п. "б", "в" (нужное подчеркнуть),
части 2 ст. 24 и части 5 ст. 25 Закона РФ "О психиатрической
помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" прошу вынести
постановление о даче санкции на психиатрическое
освидетельствование гр-на(ки) ____________________________________
___________________________________________________ года рождения,
(Ф.И.О.)
без его (ее) согласия или без согласия его (ее) законных
представителей (нужное подчеркнуть).
Приложения
1) Заявление об освидетельствовании
2)
3)
4)
(п. 2 и последующие заполняются при наличии других материалов,
подтверждающих просьбу заявителя).
Дата Подпись врача и
его личная печать



Приложение 6
к указанию Минздрава РФ
от 22 января 1993 г. N 14-У
В _______________________ районный
народный суд
От _______________________________
(Ф.И.О.)
главного врача ___________________
(наименование и
__________________________________
адрес психиатрического учреждения)
О госпитализации гражданина в
психиатрический стационар без его
согласия или без согласия его
законного представителя (нужное
подчеркнуть)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Гр-н(ка) ________________________________, 19__ года рождения,
(Ф.И.О.)
проживающий(ая) по адресу ________________________________________

ТЕЛЕГРАММА ЦБ РФ от 22.01.1993 n 7-93 <ОБ ОТСРОЧКЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ДЕПАРТАМЕНТУ РЕГУЛИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ БАНКОВ БАЛАНСОВ КОММЕРЧЕСКИХ БАНКОВ, НОРМАТИВОВ ИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ДРУГОЙ ОТЧЕТНОСТИ ЗА ЧЕТВЕРТЫЙ КВАРТАЛ>  »
Постановления и Указы »
Читайте также