ВОПРОС-ОТВЕТ Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования (23 декабря 2004 года) 100 ВОПРОСОВ И ОТВЕТОВ ПО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНЕ


ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
100 ВОПРОСОВ И ОТВЕТОВ ПО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНЕ
Общие вопросы страхования
ВОПРОС 1. Какова цель медицинского страхования?
ОТВЕТ. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
ВОПРОС 2. В страховых медицинских организациях можно часто услышать термин "страховой случай". Что он означает?
ОТВЕТ. Страховой случай - это обращение застрахованного в лечебное учреждение для получения медицинской помощи, виды и условия оказания которой предусмотрены территориальной программой ОМС.
ВОПРОС 3. В чем разница между обязательным и добровольным медицинским страхованием?
ОТВЕТ. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности при получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования и осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования.
ВОПРОС 4. Какие нормативные и правовые документы регламентируют работу системы обязательного медицинского страхования Ленинградской области?
ОТВЕТ:
- Конституция Российской Федерации (статья 41);
- Закон РФ "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан";
- Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";
- Закон РФ "О лекарственных средствах";
- постановление Правительства Российской Федерации "Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи";
- постановление Правительства Ленинградской области "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи в Ленинградской области" (утверждается ежегодно);
- постановление Губернатора Ленинградской области "О правилах обязательного медицинского страхования в Ленинградской области";
- постановление Губернатора Ленинградской области "Об организации централизованного лекарственного обеспечения медицинских учреждений, работающих в системе ОМС Ленинградской области";
- ряд других правовых актов Российской Федерации и Ленинградской области.
ВОПРОС 5. Кем обеспечивается всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области?
ОТВЕТ. Этим вопросом занимается Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования через свои филиалы и через страховые медицинские организации - ответственных страховщиков, имеющих свои представительства во всех районах области.
ВОПРОС 6. Какие услуги предоставляются при обязательном медицинском страховании?
ОТВЕТ. Обязательное медицинское страхование гарантирует бесплатное оказание медицинской помощи и осуществление лечебно-профилактических мероприятий в рамках территориальной программы ОМС в амбулаторно-поликлинических (в том числе - дневной стационар) и стационарных (в том числе - стационар дневного пребывания) учреждениях. При оказании стационарной помощи осуществляется бесплатное лекарственное обеспечение в соответствии с показаниями, определенными лечащим врачом.
ВОПРОС 7. Как разрешаются спорные вопросы в системе обязательного медицинского страхования?
ОТВЕТ. Все споры и разногласия субъектов системы ОМС разрешаются путем переговоров в соответствии с договорами, заключенным между участниками. В случае неурегулирования вопросов они могут быть перенесены в суды в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
ВОПРОС 8. Кто может быть застрахован в системе ОМС Ленинградской области?
ОТВЕТ. Застрахованными могут быть жители Ленинградской области и Санкт-Петербурга, работающие на предприятиях с юридическим адресом в области и неработающие граждане, зарегистрированные в Ленинградской области.
ВОПРОС 9. Кто выступает в роли страхователей?
ОТВЕТ. Страхователями работающего населения являются организации (юридические лица) и физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты. А также физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также договоры гражданско-правового характера.
Страхователем неработающего населения является Правительство Ленинградской области. Списки неработающих граждан формируются муниципальными образованиями Ленинградской области.
ВОПРОС 10. Кто относится к категории "неработающее население"?
ОТВЕТ. К неработающему населению относятся: пенсионеры, инвалиды, дети и подростки до 18 лет, учащиеся и студенты очных форм обучения, зарегистрированные безработные и граждане других категорий неработающего населения в соответствии с законодательством РФ и нормативными правовыми актами Ленинградской области.
ВОПРОС 11. Страхуются ли лица, работающие по договору?
ОТВЕТ. Работодатель (предприятие или лицо, использующее труд наемного работника) должен обязательно застраховать всех своих сотрудников: как штатных, так и работающих по договору (более подробно смотрите восьмой вопрос).
ВОПРОС 12. Может ли работающий гражданин заключить договор по ОМС самостоятельно?
ОТВЕТ. Нет. Согласно Правилам обязательного медицинского страхования в Ленинградской области страхователями работающего населения являются организации и граждане, использующие труд наемных работников. Они регистрируются в фонде ОМС как плательщики взносов и заключают договор страхования со страховой медицинской организацией.
ВОПРОС 13. Какие обязанности по страховой медицине возлагаются на администрацию предприятий и организаций, а также физических лиц, являющихся страхователями работающего населения?
ОТВЕТ. Администрация в качестве страхователя обязана:
- зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде ОМС;
- заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;
- вносить страховые взносы;
- в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
- представлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.
ВОПРОС 14. Какие санкции могут быть применены к страхователю в случае неуплаты им страховых взносов ОМС?
ОТВЕТ. За отказ в уплате страховых взносов, сокрытие и занижение сумм, с которых они должны начисляться, и за нарушение сроков их уплаты применяются финансовые санкции (штрафы и пени), предусмотренные налоговым законодательством РФ.
ВОПРОС 15. Кто может быть освобожден от уплаты взносов ОМС?
ОТВЕТ. Общественные организации инвалидов, находящиеся в собственности этих организаций предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления их уставных целей, и другие организации в соответствии с налоговым законодательством.
ВОПРОС 16. Кто может выполнять функции страховщика?
ОТВЕТ. Страховщиками выступают страховые медицинские организации - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование на некоммерческой основе и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.
ВОПРОС 17. Могут ли страховые медицинские компании создаваться на базе медицинских учреждений?
ОТВЕТ. Не могут. Согласно законодательству страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения и их учредителями не могут быть органы управления здравоохранения и медицинские учреждения.
ВОПРОС 18. Каким образом происходит выбор страховой компании?
ОТВЕТ. Право выбора страховой медицинской организации дано каждому гражданину Российской Федерации. Реализация выбора в соответствии с законом на территории Ленинградской области осуществляется:
- для работающего населения - через работодателя;
- для неработающего населения - через Правительство Ленинградской области.
ВОПРОС 19. Какую информацию должна предоставить страховая медицинская организация застрахованному гражданину?
ОТВЕТ. Страховая медицинская организация обязана проинформировать застрахованного гражданина:
- о его правах в соответствии с перечнем законодательных актов в системе ОМС;
- о перечне учреждений, оказывающих медицинскую помощь и услуги в системе ОМС;
- о местонахождении и телефонах страховой медицинской организации;
- о порядке организации круглосуточной связи и ежедневного приема застрахованных граждан.
ВОПРОС 20. Что представляет собой договор обязательного медицинского страхования населения?
ОТВЕТ. По данному договору:
- страховщик обязуется организовать предоставление гражданам медицинской помощи определенного объема и качества в соответствии с территориальной программой и выдать страховые полисы всем застрахованным;
- страхователь принимает на себя обязательство по уплате страховых взносов. Договором определяются размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, а также ответственность сторон в соответствии с налоговым законодательством РФ.
ВОПРОС 21. Когда договор медицинского страхования вступает в силу?
ОТВЕТ. Договор считается действующим с момента уплаты первого страхового взноса, если его условиями не установлено иное. При этом в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области договор может быть подписан только со страхователями, зарегистрированными в Ленинградском областном фонде ОМС и вставшими в налоговую инспекцию на учет как плательщики.
ВОПРОС 22. В каких случаях действие договора медицинского страхования может быть приостановлено?
ОТВЕТ. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор со страхователем или приостановить его действие в случае, когда страхователь не исполняет свои финансовые обязательства по уплате взносов на обязательное медицинское страхование в течение одного месяца.
В случае досрочного расторжения договора страхования фонд ОМС в установленном порядке оплачивает экстренную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы, в полном объеме за счет средств обязательного медицинского страхования.
ВОПРОС 23. Что такое "единый регистр застрахованных"?
ОТВЕТ. Во всех российских регионах, в том числе и в нашей области, создается Единая информационная система ОМС, которая позволит осуществить переход на финансирование страховых компаний по единому Регистру застрахованных граждан. Оплата оказанной медицинской помощи проводится по выставленным счетам, посещениям или оказанным услугам только за граждан, включенных в Регистр.
Программы ОМС
ВОПРОС 24. Что такое базовая программа обязательного медицинского страхования?
ОТВЕТ. Базовая программа ОМС - составная часть Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Базовая программа ОМС, утвержденная Правительством РФ, определяет виды медицинской помощи, в том числе специализированные, которые предоставляются гражданам РФ бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования. На ее основе разрабатываются и утверждаются территориальные программы ОМС.
ВОПРОС 25. Кем составляется и утверждается территориальная программа ОМС на территории Ленинградской области?
ОТВЕТ. Территориальная программа ОМС на территории Ленинградской области ежегодно разрабатывается комитетом по здравоохранению Ленинградской области и ЛОФОМС и утверждается Правительством Ленинградской области.
ВОПРОС 26. Что включает в себя территориальная программа ОМС Ленинградской области?
ОТВЕТ. Территориальная программа ОМС Ленинградской области включает:
- перечень заболеваний и видов медицинской помощи;
- перечень медицинских специальностей, по которым осуществляется медицинская помощь;
- условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи;
- жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства, применяемые при реализации Программы;
- перечень медицинских учреждений;
- объемы и стоимость медицинской помощи.
ВОПРОС 27. Где можно ознакомиться с территориальной программой ОМС более подробно?
ОТВЕТ. Территориальная программа ОМС имеется во всех справочных компьютерных системах. Также каждое медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, обязано предоставить застрахованным гражданам перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программу ОМС и оказываемых в данном учреждении. В медицинском учреждении эта информация в наглядной и доступной форме должна находиться в удобном для ознакомления месте.
Консультации по вопросам территориальной программы ОМС можно получить в Ленинградском областном фонде обязательного медицинского страхования, его филиалах или в страховой компании, выдавшей страховой полис, как по телефону, так и при личном обращении.
ВОПРОС 28. Кто контролирует исполнение территориальной программы ОМС в Ленинградской области?
ОТВЕТ. Постоянный контроль возложен на вице-губернатора области по социальным вопросам, в ведении которого находятся комитет по здравоохранению Правительства Ленинградской области и Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования.
Повседневной работой по анализу исполнения территориальной программы занимаются комитет по здравоохранению Ленинградской области, фонд ОМС, страховые медицинские организации и медицинские учреждения, работающие в системе обязательного медицинского страхования.
Исполнение программы находится под постоянным вниманием законодательных органов области и муниципальных образований, контрольно-счетной палаты Ленинградской области и других уполномоченных организаций.
Страховой медицинский полис
ВОПРОС 29. Что гарантирует страховой полис?
ОТВЕТ. Страховой медицинский полис является документом, подтверждающим, что в пользу его владельца заключен договор обязательного медицинского страхования на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС. Полис гарантирует получение бесплатной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы ОМС.
ВОПРОС 30. Где можно получить страховой полис?
ОТВЕТ. Работающие граждане получают полис по месту работы. Неработающее население - в страховой медицинской организации, с которой заключен договор Правительством Ленинградской области.
ВОПРОС 31. Могут ли оказать медицинскую помощь без полиса?
ОТВЕТ. Могут, при

РАСПОРЯЖЕНИЕ Жилищного комитета и Комитета по управлению городским имуществом Правительства Санкт-Петербурга от 23.12.2004 n 57-р/607-р ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРИМЕРНОГО ДОГОВОРА НА ОРГАНИЗАЦИЮ УПРАВЛЕНИЯ И ОБЕСПЕЧЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКОЙ ЭКСПЛУАТАЦИИ ОБЪЕКТОВ НЕДВИЖИМОСТИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА  »
Законодательство Санкт-Петербурга и Ленинградской области »
Читайте также