Постановление Правительства Тюменской области от 28.12.2016 № 614-п

 

ПРАВИТЕЛЬСТВО ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

28 декабря 2016 г.

№

614-п

г. Тюмень

О внесении изменений в постановление от 17.12.2012 № 525-п

В постановление Правительства Тюменской области от 17.12.2012 № 525-п «Об организации деятельности по выпуску, выдаче и обслуживанию универсальных электронных карт в Тюменской области» внести следующие изменения:

1. Пункт 7 изложить в следующей редакции:

«7. Контроль за исполнением постановления возложить на директора Департамента информатизации Тюменской области.».

В приложении к постановлению:

2. По всему тексту приложения слова «получения/использования» заменить словом «получения».

3. В абзацах пятом, шестом пункта 1.4 слова «получения/использования» заменить словами «получения или использования».

4. Абзацы первый-третий, пятый, шестой, восьмой, девятый пункта 4.4 исключить.

5. В абзаце седьмом пункта 4.4, абзаце пятом пункта 6.6 слова «, абзацем третьим пункта 4.4» исключить.

6. В абзаце пятом пункта 5.6 слова «, абзацем 3 пункта 4.4» исключить.

7. Приложение № 2 к приложению к постановлению изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему постановлению.

Губернатор области                                                                        В.В. Якушев

Приложение к постановлению Правительства Тюменской области от 28 декабря 2016 г. № 614-п

  Заявление об отказе от получения

   универсальной электронной карты

     (Типовая форма)

В ____________________________________________________________________________

         (наименование уполномоченной организации субъекта Российской Федерации)

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) __________________________________________

______________________________________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________________

3. Место рождения ______________________________________________________________

                                       (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

4. Адрес места жительства (регистрации) ___________________________________________

                                  (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

______________________________________________________________________________

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

5. Адрес фактического пребывания ________________________________________________

                                   (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

______________________________________________________________________________

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

6.  Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)____________________________

7. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________________

серия _______ № ___________ выдан "____" __________________ года _________________

______________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

8. Сведения о представителе заявителя ___________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц – наименование, ОГРН)

______________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения)

______________________________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

______________________________________________________________________________

(подпись законного представителя (для физических лиц)

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

отказываюсь от получения универсальной электронной карты.

Я проинформирован(-а) и согласен(-на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты, обрабатываются исключительно с целью недопущения выпуска мне универсальной электронной карты.

Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение.

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(-а) и согласен(-на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31 (1 часть), статья 3451) на срок, необходимый для достижения целей такой обработки. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме по месту оформления универсальной электронной карты.

                                                         личная подпись

Достоверность указанных сведений подтверждаю.  

Дата заполнения ______________________                                                               

Заполняется лицом, принявшим заявление              

Фамилия, имя, отчество (если имеется) ____________________________________________

Должность ____________________________________________________________________

Дата приема заявления _________________________________________________________