Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.12.2014 по делу n А21-2186/2014. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

фондом комплексной проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и целевого использования средств территориальной программы ОМС, составлен акт от 13.12.2013. Акт проверки подписан руководителем общества без замечаний.

Довод подателя жалобы о том, что превышение планового объема медицинской помощи не может являться основанием для отказа в ее оплате страховой медицинской организацией, несостоятелен.

Статья 38 Закона 326-ФЗ регулирует отношения возникающие на основании Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между ТФОМС и страховой медицинской организацией.

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (часть 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Цели, на которые могут быть использованы средства нормированного страхового запаса, устанавливаются Порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 227.

Как указано выше средства из нормированного страхового запаса ТФОМС могут быть предоставлены страховой медицинской организации в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

В данной случае, доказательств того, что обществом были превышены объемы медицинской помощи вследствие повышенной заболеваемости, истцом в материалы дела не представлено.

Напротив, из материалов дела усматривается, что превышение объемов медицинской помощи общества вызвано не количеством обращений граждан за стоматологической помощью, а увеличением количества УЕТ на одно застрахованное лицо. То есть иными словами произошло удорожание самой услуги.

При таких обстоятельствах, установив, что в пределах установленных решением Комиссии объемов медицинской помощи оплата услуг произведена страховой компанией в полном объеме, а основания для оплаты оказанных медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии, обществом не подтверждены, суд правомерно отказал обществу в удовлетворении иска.

Ссылка подателя жалобы на судебную практику отклоняется судом апелляционной инстанции, поскольку приведенные в жалобе судебные акты приняты с учетом иных обстоятельств (например: превышение объемов вследствие вспышки инфекционных заболеваний, превышение объемов связано с ростом сеансов диализа, оказание медицинской помощи в случаях, угрожающих состоянию застрахованного). В рассматриваемом случае указанные обстоятельства судом не установлены.

При вынесении решения судом в соответствии со статьей 71 АПК РФ оценены все представленные сторонами доказательства в их совокупности и взаимосвязи. Выводы, изложенные в решении суда первой инстанции, соответствуют материалам дела. Нарушений или неправильного применения норм материального и процессуального права при вынесении решения судом не допущено.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда  Калининградской области  от 19.09.2014 по делу №  А21-2186/2014  оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление  может быть  обжаловано  в  Арбитражный  суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Л.П. Загараева

Судьи

О.В. Горбачева

Е.А. Сомова