Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.05.2015 по делу n А21-8732/2014. Изменить решение (ст.269 АПК)

ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65

http://13aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Санкт-Петербург

15 мая 2015 года

Дело №А21-8732/2014

Резолютивная часть постановления объявлена     14 мая 2015 года

Постановление изготовлено в полном объеме  15 мая 2015 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  Загараевой Л.П.

судей  Будылевой М.В., Згурской М.Л.

при ведении протокола судебного заседания:  секретарем судебного заседания Кривоносовой О.Г.

при участии: 

от истца (заявителя): не явился, извещен

от ответчика (должника): Ходосевич Н.В. – доверенность от 17.11.2014

от 3-го лица: 1) не явился, извещен   2) не явился, извещен    3) не явился, извещен

4) не явился, извещен

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  13АП-6379/2015)  АО "Областная медицинская страховая Компания" на решение  Арбитражного суда  Калининградской области от 03.02.2015 по делу № А21-8732/2014 (судья Сергеева И.С,), принятое

по иску ООО "Калининградская Неотложка"

к АО "Областная медицинская страховая Компания"

3-и лица: ГБУЗ Калининградской области "Городская станция скорой медицинской помощи", Министерство здравоохранения Калининградской области, ГБУЗ Калининградской области "Гурьевская Центральная районная больница", Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области

о взыскании 1 288 716, 40 руб. задолженности по оплате медицинской помощи и пени

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Калининградская неотложка» (ОРГН 1093925029660, место нахождения: Калининградская область, Гурьевский район, пос. Васильково, ул. Шатурская, д. 4А; далее – общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с иском, уточенным в порядке статьи 49 Арбитаржного процессуального кодекса Российской Федерации,  к Акционерному обществу «Областная медицинская страховая компания» (ОРГН 1023900584542, место нахождения: г. Калининград, ул. Космонавта Леонова, д. 18; далее – страховая медицинская организация, ответчик) о взыскании задолженности по оплате услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в сумме 1 504,61 руб.  руб. и пени за просрочку исполнения обязательства в сумме 29 452,71 руб.

К участию в деле в качестве третьих лиц привлечены: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее – ТФОМС Калининградской области), Министерство здравоохранения Калининградской области (далее – Минздрав Калининградской области), ГБУЗ Калининградской области «Городская станция скорой медицинской помощи» (далее – Станция скорой помощи), ГБУЗ Калининградской области «Гурьевская Центральная районная больница».

Решением суда от 03.02.2015 заявленные требования удовлетворены частично. С АО «Областная медицинская страховая компания»  в пользу ООО «Калининградская неотложка» взыскана задолженность по оплате услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в сумме 362 979, 94 руб. и пени за просрочку исполнения обязательства в сумме 5 989, 17 руб. В остальной части в удовлетворении иска отказано.

Ответчик, не согласившись с решением суда, направил апелляционную жалобу, в которой, ссылаясь на нарушение норм материального права, на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела, просил решение суда отменить.

В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы апелляционной жалобы, просил решение суда отменить.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, своих представителей не направили. Дело рассматривается в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в их отсутствие.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела,  истец является медицинской организацией, работающей в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области и оказывающей услуги скорой медицинской помощи.

01 января 2013 года между истцом и ответчиком был заключен договор № 38-2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сроком действия с 01.01.2013 по 31.12.2013.

В соответствии с пунктом 10 договора его действие было продлено на 2014 год.

По условиям договора истец взял на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора ответчик взял на себя обязательств оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Как следует из материалов дела, представленные истцом в Страховую медицинскую организацию реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за период с апреля по август 2014 года, были оплачены ответчиком не в полном объеме.

В соответствии с составленными ответчиком протоколами несоответствия реестров услуг скорой помощи от 04.05.2014, от 10.06.2014, от 10.07.2014 и от 15.07.2014 представленные к оплате вызовы скорой помощи отсутствуют в системе ИССМП, что послужило основанием для отказа в оплате 638 647,88 руб.

Основанием для отказа в оплате реестров счетов за услуги, оказанные в июле и августе в общей сумме 619 111,20 руб., послужил факт осуществления деятельности истцом по адресу, не указанному в медицинской лицензии.

Неоплата выставленных счетов явилась основанием для обращения Общества в арбитражный суд с настоящим иском.

Апелляционная коллегия, исследовав материалы дела и доводы жалобы, не находит оснований для отмены решения суда в связи со следующим.

По своей правовой природе вышеназванный договор № 38-2013 от 01.01.2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором возмездного оказания услуг.

Статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства, требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Согласно положениям статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются - застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В силу части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссия), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным указанными Правилами.

Аналогичное условие оплаты установлено и в пункте 4.1 Договора.

Пунктом 16 Порядка организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов на территории Калининградской области  (далее - Порядка взаимодействия) установлено, что оплате подлежат только вызовы скорой медицинской помощи, зарегистрированные в «Информационной системе скорой медицинской помощи Калининградской области» (далее - ИССМП).

Не подлежат оплате вызовы, не зарегистрированные в ИССМП и не подтвержденные электронными картами вызовов, контрольными талонами.

Расчеты за оказанную скорую медицинскую помощь медицинскими организациями иных форм собственности производятся за фактически выполненные объемы медицинской помощи по утвержденному тарифу и в соответствии с Регламентом, утверждаемым приказом Министерства здравоохранения Калининградской области.

Регламент взаимодействия государственных и негосударственных медицинских организаций при оказании скорой медицинской помощи в системе ОМС на территории Калининградской области на 2014 год (далее – Регламент) утвержден приказом Министерства здравоохранения Калининградской области от 10.02.2014 № 59.

Пунктом 6 Регламента предусмотрено, что реестры счетов формируются на основе данных карт вызова скорой помощи, внесенных в ИССМП, путем их выгрузки из ИССМП в программу «Реестр скорой помощи» в форматах, согласованных с ТФОМС Калининградской области.

Пунктом 7 Регламента предусмотрено, что ГБУЗ Калининградской области «Городская станция скорой медицинской помощи», как центральный объект ИССМП, направляет данные по вызовам, зарегистрированным в ИССМП, в страховые медицинские организации для проведения сверки с реестрами счетов, представляемых государственными и негосударственными медицинскими организациями.

Согласно пункту 8 Регламента страховые медицинские организации сверяют данные реестров счетов, представленных государственными и негосударственными медицинскими организациями Калининградской области с данными по вызовам, зарегистрированным в ИССМП.

Таким образом, установленный на территории Калининградской области Порядок взаимодействия не предусматривает возможности поступления и оплаты вызовов скорой помощи через оперативный отдел медицинских организаций, минуя ИССМП, т.е. децентрализованным способом.

При этом все медицинские организации, включенные в региональную программу ОМС, оказывающие населению скорую медицинскую помощь, входят в структуру ИССМП Калининградской области и оказывают услуги на равных условиях.

Вступившим в законную силу решением суда от 22.08.2014 по делу № А21-3489/2014 истцу было отказано в удовлетворении требования о признании недействительной главы 2 «Оплата скорой медицинской помощи» вышеупомянутого Порядка взаимодействия.

Приложением № 13 к Порядку взаимодействия установлен Перечень оснований для отказа или уменьшения оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, и соответствующих штрафов, применяемых при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - Перечень оснований).

В соответствии с пунктом 6.1. Перечня оснований при неисполнении Регламента при оказании скорой медицинской помощи сумма, не подлежащая оплате, составляет сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи.

С учетом изложенного суд первой инстанции правомерно исключил из заявленных требований  оплату услуг на основании предоставленных истцом реестров за апрель-июнь 2014 года по случаям оказания скорой медицинской помощи, не зарегистрированным в ИССМП.

Основанием для отказа ответчиком в оплате реестров счетов за услуги, оказанные истцом в июле и августе в общей сумме 619 111,20 руб., послужил факт осуществления деятельности медицинской организацией