Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.05.2015 по делу n А21-8732/2014. Изменить решение (ст.269 АПК)

по адресу, не указанному в лицензии.

Пунктом 4.3. Договора предусмотрена обязанность Ответчика проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливаемым Федеральным фондом. Соответствующий Порядок утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 230 (далее - Порядок контроля).

Согласно п. 2.2 Договора страховая медицинская организация вправе «при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов».

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качеств медицинской помощи.

В соответствии с пунктами 9-10 Порядка контроля при медико-экономическом контроле специалистами страховой медицинской организации проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС, в том числе, в целях проверки соответствия оказанной медицинской помощи действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку контроля).

В соответствии с пунктом 5.5.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи по результатам медико-экономического контроля за предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов) не подлежит оплате сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Как указывает АО «ОМСК» в июле 2014 года Ответчик получил от ГБУЗ КО «Городская станция скорой медицинской помощи» (исх. № 553/2 от 14.07.2014 г.) информацию об осуществлении деятельности ООО «Калининградская неотложка» но адресу, не указанному в медицинской лицензии. Указанная информация была подтверждена Службой по контролю качества и лицензированию Калининградской области (лицензирующим органом). В рамках проведения медико-экономического контроля реестров на оплату за июль, август 2014 г. специалистами АО «ОМСК» 05.08.2014 г. (после представления реестров на оплату медицинской помощи, оказанной в июле 2014 года) и 05.09.2014 г. были осуществлены выезды на место осуществления деятельности Истца по адресу, указанному в лицензии: г. Калининград, ул. Железняка, д. 9, офис 2. По результатам выездов составлены Акты № 1 и № 2 соответственно об отсутствии Истца по указанному адресу (приложения № 12-13 к вышеуказанному отзыву).

Данные обстоятельства были приняты судом первой инстанции и отсутствие Истца по адресу, указанному в лицензии, в августе 2014 года было признано доказанным.

Ответчик в своей апелляционной жалобе не оспаривает указанного факта.

Ответчик в своей апелляционной жалобе  полагает, что и в июле месяце ООО «Калининградская неотложка» осуществляла деятельность но адресу, не указанному в медицинской лицензии.

В тоже время суд апелляционной инстанции отмечает, что в материалы дела не представлено доказательств, что спорная деятельность не осуществлялась по адресу, указанному в лицензии.

Лицензирующая организация не предоставила документов, свидетельствующих, что деятельность осуществлялась по адресу, не указанному в лицензии.

Приложенные к апелляционной жалобе письмо вх. от 02.03.2015 г. № 22-к,  а также из пояснений Протасовой В.В. не доказывают факта осуществления деятельности по адресу, не указанному в лицензии.

Кроме того, решением Арбитражного суда Калининградской области от 15.09.2014 по делу № А21-5809/2014 Службе по контролю качества медицинской помощи и лицензированию Калининградской области было отказано в привлечении истца к административной ответственности по части 4 статьи 14.1 КоАП РФ за осуществление предпринимательской деятельности с грубым нарушением условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), на основании протокола об административном правонарушении, составленного 23.06.2014.

Таким образом, суд апелляционной инстанции полагает, что в июле месяце 2014 года, истцом осуществлялась деятельность по адресу, указанному в лицензии.

Однако судом первой инстанции не было принято во внимание.

К апелляционной жалобе ответчиком представлен протокол несоответствия реестров услуг скорой помощи сведениям АСУ ССМП от 12.08.2014 г. в соответствии с которым 93 случая оказания скорой помощи ООО «Неотложка» на сумму 157219,18 руб. отсутствуют в Информационной системе скорой медицинской помощи Калининградской области (далее - ИССМП).

В соответствии с пунктом 16 Порядка взаимодействия определено, что оплате подлежат только вызовы скорой медицинской помощи, зарегистрированные в ИССМП. Не подлежат оплате вызовы, не зарегистрированные в ИССМП и не подтвержденные электронными картами вызовов, контрольными талонами.

Указанный протокол несоответствия получен представителем ООО «Калининградская Неотложка» 12.08.2014 г. без возражений. В этой связи сумма в размере 157219,18 руб. не подлежит оплате также и по п. 6.1. Перечня оснований для отказа или уменьшения оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, и соответствующих штрафов, применяемых при проведении контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (приложение № 13 к Порядку взаимодействия).

Согласно пункту 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

В соответствии с пунктом 7.1 договора № 38-2013 от 01.01.2013 страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты Организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центробанка РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Согласно расчету истца сумма пени с 01.09.2014 по 01.11.2014 года составляет 5 989,17 руб.

В тоже время суд апелляционной инстанции отмечает, что истцом не обосновано расчет пени ни по сумме, ни по периоду, в связи  с чем суд апелляционной инстанции отказывает во взыскании пени.

Исходя из вышесказанного, апелляционная коллегия полагает, что решение суда первой подлежит изменению.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда  Калининградской области  от 03.02.2015 по делу №  А21-8732/2014 изменить, изложив резолютивную часть в следующей редакции.

Взыскать с акционерного общества «Областная медицинская страховая компания» (ОГРН 1023900584542) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Калининградская неотложка» (ОГРН 1093925029660) задолженность по оплате услуг по медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в сумме 205 760, 76 руб.

В остальной части в удовлетворении требований отказать.

Постановление  может быть  обжаловано  в  Арбитражный  суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Л.П. Загараева

Судьи

М.В. Будылева

 М.Л. Згурская