Постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 28.07.2015 по делу n А20-371/2015. Постановление суда апелляционной инстанции: Оставить решение суда без изменения, жалобу без удовлетворения

ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

г. Ессентуки                                                                                               Дело № А20-371/2015

29 июля 2015 года

Резолютивная часть постановления объявлена 22 июля 2015 года.

Полный текст постановления изготовлен 29 июля 2015 года.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Джамбулатова С.И.,

судей: Бейтуганова З.А., Жукова Е.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания             Днепровским А.О.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу закрытого акционерного общества «Капитал медицинское страхование» на решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 03.05.2015 по делу № А20-371/2015 по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 1», г. Нальчик, к закрытому акционерному обществу «Капитал медицинское страхование» в лице филиала в Кабардино-Балкарской Республике, г. Нальчик, третье лицо – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, г. Нальчик, о взыскании задолженности (судья Шокумов Ю.Ж.), при участии в судебном заседании: от закрытого акционерного общества «Капитал медицинское страхование»: Борисова Д.В. – представителя по доверенности № 4/15 от 23.01.2015; от государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 1»: Макоева А.Б. – представителя по доверенности № 25 от 30.06.2015; от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики: Тлуповой В.Р. – представителя по доверенности № 802 от 14.04.2015,

УСТАНОВИЛ:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 1» (далее – истец, медицинская организация) обратилась в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с иском к закрытому акционерному обществу «Капитал медицинское страхование» в лице филиала в Кабардино-Балкарской Республике (далее страховая организация) о взыскании 18 159 792 рублей 90 копеек стоимости оказанных медицинских услуг.

К участию в деле в качестве третьего лица без самостоятельных требований привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее – Фонд).

С учетом уточнений истец просил взыскать с ответчика 15 914 383 рубля 27 копеек основного долга. В остальной части основного долга истец отказался от иска, в части неустойки просил заявленные требования по настоящему делу не рассматривать. В соответствии со статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации уточненные исковые требования приняты судом к рассмотрению.

Решением от 03.05.2015 суд взыскал с ответчика в пользу истца 13 668 524 рубля 77 копеек основного долга. В остальной части иска отказал.

Не согласившись с принятым решением, ответчик обратился с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт. По мнению заявителя, истец в нарушение условий договора превысил предусмотренные договором объемы оказания медицинских услуг без внесения соответствующих изменений в договор и без обращения в соответствующую комиссию по разработке территориальной программы ОМС с заявлением о выделении дополнительных объемов медицинской помощи. Надлежащим ответчиком по настоящему делу должен выступать Территориальный фонд ОМС КБР, как лицо, осуществляющее финансирование обязательного медицинского страхования, а не страховая организация, не являющаяся собственником средств ОМС. Кроме этого, ответчик указывает на необходимость проведения медико-экономической экспертизы всего объема услуг, оказанных медицинской организацией за весь 2014 год, для исключения нецелевого использования средств бюджета ОМС.

Фонд и медицинская организация направили отзывы на апелляционную жалобу, в которых просят оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционные жалобы – без удовлетворения.

В судебном заседании представитель страховой организации просил решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу – удовлетворить.

Представители фонда и медицинской организации просили решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Изучив материалы дела, оценив доводы жалобы, отзывов на апелляционную жалобу, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, и проверив законность обжалуемого судебного акта в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд пришел к выводу, что решение суда первой инстанции является законным и обоснованным по следующим основаниям.

Из материалов дела следует, что 10.01.2013 между истцом и ответчиком был заключен договор № 1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее договор).

В соответствии с пунктом 10 договора действие соглашения продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

С учетом дополнительного соглашения от 01.01.2014 и приложения № 1 указанный договор урегулировал отношения сторон по оказанию медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) и оплате стоимости указанных услуг на 2014 год.

В соответствии с условиями договора медицинская организация взяла на себя обязательства оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая организация взяла на себя обязательства оплатить медицинскую помощь.

Объемы и стоимость медицинской помощи по территориальной программе ОМС установлены комиссией по разработке территориальной программы ОМС (протокол № 28 от 31.01.2014) и изменениями и дополнениями.

В соответствии с пунктом 4 договора страховая организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда путем перечисления средств на расчетный счет медицинской организации на основании представленных счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 5 договора медицинская организация взяла на себя обязательства бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Стоимость медицинских услуг на 2014 год для медицинской организации установлена комиссией по разработке территориальной программы ОМС (протокол № 28 от 31.01.2014) с учетом корректировок от 10.06.2014 (протокол № 30) и от 01.12.2014 (протокол № 37).

С учетом корректировок стоимость медицинских услуг для медицинской организации в 2014 году запланирована в размере 341 901 722 рубля, из которых 78 041 884 рубля – на 4 квартал 2014 года.

Объемы и стоимость медицинских услуг, оказанных медицинской организацией за период с января по ноябрь 2014 года, с учетом незначительных корректировок принят страховой организацией и оплачен в полном объеме.

За оказанную в декабре 2014 года медицинскую помощь медицинская организация предъявила к оплате 33 844 311 рублей 50 копеек. Из указанной суммы ответчик отказал в оплате 1025 случаев обращения на сумму 18 159 792 рубля 90 копеек, сославшись на предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема медицинской помощи, установленного решением комиссии.

Не согласившись с отказом, медицинская организация обратилась в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики настоящим иском.

В ходе рассмотрения дела в суде первой инстанции страховой организацией была проведена медико-экономическая экспертиза объемов и стоимости оказанных медицинских услуг за 4 квартал 2014 года. В результате экспертизы установлено несоответствие предъявленного объема оказанных услуг фактическому объему на сумму 2 245 685 рублей 30 копеек.

В соответствии с пунктами 7 и 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 01.12.2014) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее Закон об ОМС) страховые организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор).

Страховые организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В силу пункта 2 статьи 28 Закона об ОМС страховая организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 1 и 2 статьи 20 Закона об ОМС праву медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании вышеуказанного договора по обязательному медицинскому страхованию корреспондирует ее обязанность оказывать такую помощь застрахованным лицам бесплатно.

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке (пункт 1 статьи 39 Закона об ОМС).

В силу пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В ходе исполнения договора медицинская организация превысила плановый объем медицинской помощи, подлежавшей оплате страховой организацией в соответствии с протоколом согласования предельных плановых объемов медицинских услуг на 2014 год, утвержденных территориальной программой ОМС, с изменениями. Данное обстоятельство подтверждается реестром актов медико-экономического контроля от 30.01.2014.

Ссылаясь на данные результаты, ответчик отказался выплатить стоимость оказанной истцом медицинской помощи на общую сумму 18 159 792 рубля 90 копеек. Однако проверка объемов и качества предоставления медицинских услуг страховой организацией за декабрь 2014 года фактически не проводилась. Отказ в оплате предъявленной суммы обусловлен только превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии.

Для установления фактического объема оказанных медицинских услуг в 4 квартале 2014 года судом предложено ответчику провести медико-экономическую экспертизу.

По результатам экспертизы, с которым согласился истец, установлено, что в период с октября по декабрь 2014 года медицинская организация предъявила к оплате 93 283 394 рубля 40 копеек. Из указанной суммы по результатам экспертизы не подтверждено и снято 2 245 685 рублей 30 копеек, подтверждено фактически оказанных услуг на сумму 91 037 708 рублей 77 копеек. Данные сведения подтверждены актами медико-экономической экспертизы и сторонами не оспариваются.

При этом согласно данным истца и ответчика за услуги, оказанные в 4 квартале 2014 года, страховой организацией оплачено, а медицинской организацией получено 77 369 184 рубля, что подтверждается также сведениями Министерства финансов КБР и сторонами не оспаривается.

С учетом изложенного с ответчика в пользу истца правомерно взыскана стоимость фактически оказанных, но не оплаченных медицинских услуг в сумме 13 668 524 рубля 77 копеек.

Довод ответчика о том, что объемы медицинских услуг, оказанных медицинской организацией сверх установленного договором и комиссией лимита, оплате не подлежат, правомерно отклонен судом, поскольку факт оказания спорного объема медицинской помощи на сумму 13 668 524 рубля 77 копеек в 4 квартале 2014 года подтвержден материалами дела. Данный объем был подтвержден самим ответчиком в ходе медико-экономического контроля. Оказанные истцом услуги входили в территориальную программу ОМС, были оказаны с надлежащим качеством и предъявлены к оплате в соответствии с действующим тарифом, что также подтверждается сторонами и не оспаривается.

Иное не было установлено в ходе проведенного страховой организацией медико-экономического контроля за 4 квартал 2014 года, в то время как данные обстоятельства отнесены к предмету контроля (пункт 3 статьи 40 Закона об ОМС, разделы II и III Порядка организации