Постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 28.07.2015 по делу n А20-371/2015. Постановление суда апелляционной инстанции: Оставить решение суда без изменения, жалобу без удовлетворения

и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230).

Отношения страховой организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования урегулированы договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и статьей 38 Закона об ОМС. Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с указанным Федеральным законом для страховой организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктами 7 - 9 статьи 38 Закона об ОМС предусмотрен порядок обращения страховой организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой организации из нормированного страхового запаса территориального фонда, порядок принятия решения о предоставлении таких средств и основания для отказа в их предоставлении.

Право страховой организации на получение в указанном случае средств из нормированного страхового запаса территориального фонда предусмотрено, кроме того, пунктом 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, а также пунктом 7 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 227 "О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования".

К основаниям для отказа в предоставлении целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда согласно подпункту 3 пункта 9 статьи 38 Закона об ОМС относятся: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. Перечень указанных оснований является закрытым.

Заявляя возражения о превышении истцом планового объема медицинской помощи, ответчик не представил доказательства того, что данное превышение обусловлено обстоятельствами, которые не предоставляют страховой медицинской организации в соответствии с пунктом 6 статьи 28 Закона об ОМС право на обращение в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Материалами дела не подтвержден факт такого обращения либо отказа Территориального Фонда ОМС в предоставлении средств по причине отсутствия средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Кроме того, недостаточность средств на оплату медицинской помощи в объеме, распределенном на конкретную страховую организацию, не должна влечь отказ в ее оплате, равно как и отказ в оказании медицинской помощи, а является основанием для реализации механизма привлечения резервных средств территориального фонда медицинского страхования. Аналогичная правовая позиция изложена в определении Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 18.11.2013 N ВАС-14644/13 по делу № А57-18688/2012.

При таких обстоятельствах доводы ответчика об ограничении его обязанности оплатить оказанные истцом медицинские услуги пределами объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленными решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, нельзя признать обоснованными.

Довод ответчика о необходимости проведения медико-экономической экспертизы всего оказанного за 2014 год объема медицинских услуг для выявления необоснованно предъявленных к оплате сумм является несостоятельным и подлежит отклонению.

Предметом спора по настоящему делу являются услуги, оказанные в 4 квартале 2014 года. Медико-экономическая экспертиза за 4 квартал 2014 года проведена страховой организацией, ее результаты истцом приняты и не оспорены. В соответствии с актами медико-экономического контроля за 4 квартал 2014 года судом установлен фактический объем оказанных медицинской организацией услуг и с учетом произведенной частично оплаты рассчитана фактическая задолженность за спорный период.

Объемы оказанных медицинской организацией услуг за весь 2014 года предметом настоящего спора не являются. Страховая организация не связана результатами рассмотрения настоящего дела для проведения медико-экономической экспертизы за 1-3 квартал 2014 года для установления фактического объема и стоимости оказанных за данный период услуг и взыскания неосновательного обогащения. Судом не может быть дана оценка правоотношениям сторон по оказанию медицинских услуг и их оплате за 1-3 квартал 2014 года, поскольку это может быть предметом отдельного спора.

Кроме этого, в ходе судебного разбирательства в суде первой инстанции объемы и стоимость услуг, оказанных медицинской организацией за 1-3 квартал 2014 года, подтверждены страховой организацией по результатам выборочных экспертизы и оплачены в полном объеме с учетом корректировок и на дату вынесения настоящего решения не оспариваются.

В связи с чем довод о том, что надлежащим ответчиком по настоящему делу является Территориальный Фонд ОМС, правомерно оставлен без удовлетворения.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации госпошлина по иску удовлетворена пропорционально размеру удовлетворенных требований.

С учетом изложенного решение суда первой инстанции является законным и обоснованным, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Анализ материалов дела свидетельствует о том, что решение суда первой инстанции соответствует нормам материального права, изложенные в нем выводы – установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам. Нарушений норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены судебного акта в любом случае, апелляционным судом не установлено. Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд не усматривает оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции по доводам, приведенным в жалобе.

Руководствуясь статьями 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 03.05.2015 по делу № А20-371/2015 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции в двухмесячный срок через суд первой инстанции.

Председательствующий                                                                   С.И. Джамбулатов

Судьи                                                                                                  З.А. Бейтуганов

Е.В. Жуков