Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.07.2014 по делу n А50-22533/2013. Постановление суда апелляционной инстанции: Оставить решение суда без изменения, жалобу без удовлетворения

СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ 17АП-6908/2014-ГК

г. Пермь

07 июля 2014 года                                                               Дело № А50-22533/2013­­

Резолютивная часть постановления объявлена 07 июля 2014 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 07 июля 2014 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Богдановой Р. А.,

судей  Виноградовой Л.Ф., Сусловой О.Ф.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Ишмухаметовой А.Р.,

при участии:

от истца - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края: Рачева Л.А., паспорт, доверенность №07/723 от 20.02.2014; Августинович М.В., паспорт, доверенность №07/785 от 27.02.2014;                      Седегова А.В., паспорт, доверенность от 22.01.2014 № 07/221;

от ответчика - ООО «РОСГОССТРАХ-МЕДИЦИНА»: Щурова Е.А., паспорт, доверенность № 72/13 от 14.10.2013; Крумкач Л.Е., паспорт, доверенность                 № 05/14 от 25.03.2014; Мунгалова М.В., паспорт, доверенность № 91/12 от 20.12.2012;

(лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда),

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу ответчика,

ООО «РОСГОССТРАХ-МЕДИЦИНА»,

на решение Арбитражного суда Пермского края от 09 апреля 2014 года

по делу № А50-22533/2013,

принятое судьей Фоминой Н.Н.,

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края  (ОГРН 1065906036460, ИНН 5906071680)

к ООО «РОСГОССТРАХ-МЕДИЦИНА» (ОГРН 1065906036460,                    ИНН 5906071680)

третье лицо: ООО «КЛИНИКА ЖЕНСКОГО ЗДОРОВЬЯ»                            (ОГРН 1025900523252, ИНН 5902141288)

о взыскании штрафа по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края обратился в Арбитражный суд Пермского края с иском к                      ООО «Росгосстрах-Медицина» о взыскании штрафа по типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в размере 150 605 руб.

Определением суда от 14.01.2014 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ООО «Клиника женского здоровья».

Решением суда от 09.04.2014 иск удовлетворен, в пользу ТФ ОМС Пермского края взыскано 150 605 руб.

Не согласившись с принятым решением, ООО «Росгосстрах-Медицина» обжаловало его в апелляционном порядке, просит отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска в части взыскания штрафа в размере 150 323 руб. 04 коп. По мнению ответчика, суд пришел к ошибочному выводу о том, что Аржаная Е.А. на момент оказания медицинской помощи ООО «Клиника женского здоровья»  являлась застрахованной в                  ООО «Росгосстрах-Медицина». Заявитель жалобы указывает, что в нарушение условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2011 №56 ООО «Клиника женского здоровья» при формировании реестра на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным в ООО «Росгосстрах-Медицина», включила в счет №58 от 05.05.2012 случаи оказания медицинской помощи Аржаной Е.А., которая на тот момент была застрахована в иной страховой организации.

Суд, принимая решение, указал, что в полномочия ответчика  не входит уменьшение оплаты стоимости услуг, оказанных медицинской организацией застрахованному лицу в иной страховой организации, поскольку эти услуги оплачены истцом. Однако в материалах дела отсутствует документ, подтверждающий такую оплату со стороны истца.

Кроме того, ответчик указывает, что в соответствии с приложением №7 к Соглашению об установлении тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2012 год пункт 5.2.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и размеров финансовых санкций не применяется СМО при условии проведения медико-экономического контроля ТФ ОМС Пермского края, запрет конкретизирован, носит исчерпывающий характер, соответственно данное ограничение распространяется только на деятельность страховой медицинской организации в случаях осуществления страховой медицинской организацией медико-экономического контроля.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу отклонил приведенные в ней доводы; просит решение суда первой инстанции оставить без изменения.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представители ответчика доводы, изложенные в апелляционной жалобе, поддержали, просят решение суда первой инстанции в обжалуемой части изменить, апелляционную жалобу – удовлетворить.

Представители истца в судебном заседании доводы апелляционной жалобы отклонили по основаниям, приведенным в отзыве на нее, считают решение суда первой инстанции законным и обоснованным. Против проверки законности и обоснованности решения только в обжалуемой части не возражали.

Представители ответчика в судебном заседании поддержали заявленное в апелляционной жалобе ходатайство о приобщении к материалам дела дополнительных документов.

Ходатайство судом рассмотрено в порядке ст.159 АПК РФ и отклонено на основании ч.2 ст.268 АПК РФ.

Законность и обоснованность судебного акта в обжалуемой части проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, 27.12.2011 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края (ТФ ОМС Пермского края) и ООО «Росгосстрах-Медицина» (страховая медицинская организация – СМО) был заключен типовой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на №07/741, в соответствии с условиями которого ТФ ОМС Пермского края принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования, а СМО использует полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.

В соответствии с п.2.23 договора СМО обязалась осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми СМО заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 №230 (зарегистрирован Минюстом РФ 28.01.2011 №19614), и представлять в ТФ ОМС Пермского края отчет о результатах контроля.

В соответствии с п.4.11 договора ТФ ОМС Пермского края обязуется осуществлять контроль деятельности СМО, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в ТФ ОМС Пермского края, и проводить проверку деятельности СМО, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со СМО, а также между СМО и медицинской организацией при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

18.04.2011 между ТФ ОМС Пермского края и                                                             ООО «Росгосстрах-Медицина» был  заключен договор поручения на проведение медико-экономического контроля №07/197, в соответствии с условиями которого СМО поручает, а ТФ ОМС Пермского края принимает на себя обязательства осуществлять от имени СМО медико-экономический контроль, а именно устанавливать соответствие сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании представленных к оплате медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности и включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в 2012 году на территории Пермского края, реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенных между СМО и медицинской организацией, территориальной программе обязательного медицинского страхования населения Пермского края, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи

На основании Приказа ТФ ОМС Пермского края от 13.02.2013 №57 21.02.2013 была проведена плановая проверка выполнения СМО договорных обязательств в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в ООО «Клиника женского здоровья» при проведении реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи, проведенной СМО за период с 01.01.2012 по 31.12.2012.

В ходе проверки специалистами-экспертами истца и экспертом качества медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» были выявлены нарушения, допущенные ООО «Росгосстрах-Медицина».                              ТФ ОМС Пермского края начислил штрафные санкции, которые предложил уплатить письмом от 02.08.2013 №07/3317.

Поскольку претензия осталась без удовлетворения, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском с требованием взыскать с ответчика штраф в размере 150 605 руб.

Удовлетворяя иск, суд первой инстанции исходил из того, медико-экономический контроль реестра счетов был проведен ТФ ОМС Пермского края, следовательно, ответчик неправомерно применил к                                     ООО «Клиника женского здоровья» пункт 5.2.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и размеров финансовых санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края.

Исследовав материалы дела, доводы истца и ответчика, арбитражный суд апелляционной инстанции оснований для удовлетворения жалобы не установил.

В п.5.1, п.9 Типового договора о финансовом обеспечении № 07/741 от 27.12.2011 предусмотрено, что территориальному фонду предоставлено право применять санкции в случае выявления нарушений договорных обязательств. Перечень санкций за нарушение договорных обязательств приведен в приложении №3 к настоящему договору.

В п.11.5 приложения №3 предусмотрена финансовая санкция за нарушение деятельности по осуществлению контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе, необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФ ОМС Пермского края на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения.

Как установлено судом первой инстанции и не оспаривается сторонами, размер финансирования СМО на ведение дела в июле 2012 года составил                         1 503 230 руб. 35 коп.

18.04.2012 пациентка Аржаная Е.А. проходила лечение в                                 ООО «Клиника женского здоровья», согласно счету №58 от 05.05.2012, к оплате предъявлено 1 035 руб. 84 коп.

Полагая, что ООО «Клиника женского здоровья» необоснованно включило в реестр на оплату медицинской помощи пациента, застрахованного в иной страховой медицинской организации, ООО «Росгосстрах-Медицина» применило к третьему лицу п.5.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и размеров финансовых санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края.

Между тем, ответчик не учел следующее.

Несмотря на наличие у Аржаной Е.А. страхового полиса СМО «Солидарность для жизни», сведения об этом в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц внесены не были.

В то же время, данная пациентка значилась в числе лиц, застрахованных в ООО «Росгосстрах-Медицина», следовательно, при выделении финансирования на ведение дела, денежные средства были перечислены с учетом наличия указанного лица в реестре.

Для указанных случаев, в Перечне предусмотрено исключение в сноске <9>, согласно которой, п.5.2.1 не применяется СМО при условии проведения медико-экономического контроля реестра счетов ТФ ОМС Пермского края.

При таких обстоятельствах, довод апелляционной жалобы о том, что               ООО «Росгосстрах-Медицина» обязано было оплачивать медицинскую помощь только своим застрахованным лицам подлежит отклонению, ответчик не вправе был применять  п. 5.2.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и размеров финансовых санкций, уменьшая при этом размер финансирования медицинской организации.

Специалистами ТФ ОМС Пермского края нарушений по п. 5.2.1 Перечня выявлено не было, так как в соответствии с данными регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц Аржаная Е.А. была застрахована в                       ООО «МСК Медпрана-Люкс», присоединившейся с 01.01.2012 к                               ООО «Росгосстрах-Медицина». Само по себе наличие у пациента полиса иной страховой организации не умаляет обязанность ответчика по оплате медицинской помощи, которую  фактически оказала ООО «Клиника женского здоровья».

Таким образом, на момент оказания медицинской помощи ООО "Клиника женского здоровья» Аржаная Е.А. значилась в числе застрахованных у ответчика лиц, указанный вывод суда первой инстанции признается верным.

При таких обстоятельствах, применение к ответчику санкций в размере 10% от суммы средств, перечисленных истцом на ведение дела СМО за период, в котором были допущены нарушения, является правомерным.

Ответчик оспаривает решение суда только в части взыскания штрафа в размере 150 323 руб. 04 коп.

Судом первой инстанции обоснованно взыскан штраф в указанном размере на основании п.11.5 приложения №3 к типовому договору, не допущено нарушений в применении норм материального и процессуального права. Оснований для удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

В соответствии с ч.1 ст.110 АПК РФ расходы по госпошлине относятся на заявителя апелляционной жалобы.

      Руководствуясь статьями 176, 258, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

       решение Арбитражного суда Пермского края от 09 апреля 2014 года по делу №А50-22533/2013 в обжалуемой части оставить без изменения, а апелляционную жалобу без удовлетворения.

       Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Федеральный арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Пермского края.

Председательствующий

Р.А. Богданова

Судьи

Л.Ф. Виноградова

О.В. Суслова