Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.09.2014 по делу n А60-14729/2014. Постановление суда апелляционной инстанции: Оставить решение суда без изменения, жалобу без удовлетворения

СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ 17АП-10422/2014-ГК

г. Пермь

22 сентября 2014 года                                                          Дело №А60-14729/2014 ­­

Резолютивная часть постановления объявлена 16 сентября 2014 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 22 сентября 2014 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Григорьевой Н.П.,

судей Виноградовой Л.Ф., Кощеевой М.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Сажиной К.С.,

при участии:

от истца - МБУ "Центральная городская больница №20": Ленивцева А.А., паспорт, доверенность №27/14 от 01.09.2014; Чеснова Н.В., паспорт, доверенность №43/13 от 10.12.2013;

от ответчика - СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО): Яйлаханян И.Н., паспорт, доверенность №2 от 01.01.2014;

лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу ответчика, СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ КОМПАНИИ "АСТРАМЕД-МС" (ОТКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО),

на решение Арбитражного суда Свердловской области

от 30 июня 2014 года

по делу № А60-14729/2014,

принятое судьей Артепалихиной М.В.,

по иску Муниципального бюджетного учреждения "Центральная городская больница №20" (ОГРН 1036605186892, ИНН 6664004853)

к СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ КОМПАНИИ "АСТРАМЕД-МС" (ОТКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО) (ОГРН 1126679000150, ИНН 6685000585)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (ОГРН 1026602332052, ИНН 6658014910)

о взыскании убытков,

установил:

МБУ "Центральная городская больница №20" обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с иском к СМК «АСТРАМЕД-МС» (ОАО) о взыскании убытков, возникших в результате удержания денежной суммы при оплате счетов, в размере 12 899 245 руб. 62  коп. (с учетом уточнения в порядке ст.49 АПК РФ).       

Определением суда от 19.05.2014 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области.

Решением суда от 30.06.2014 иск удовлетворен.

Не согласившись с принятым решением, СМК «АСТРАМЕД-МС» (ОАО) обжаловала его в апелляционном порядке, просит отменить, принять новый судебный акт, в иске отказать. Полагает, что судом были неверно истолкованы нормы материального права. Стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований, установленный законом о бюджете территориального фонда                                   (ст.36 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»). Территориальной программой установлены конкретные объемы медицинской помощи, объемы финансовых средств, направляемых на здравоохранение Свердловской области по источникам финансирования, стоимость программы в натуральных показателях, т.е. установлены границы финансирования. В связи с этим, неясен вывод суда о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи от общего запланированного объема таких услуг, следовательно, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема в 2013 году, являются страховыми случаями и подлежат оплате. Между тем, объемы предоставления медицинской помощи решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС распределяются между страховыми медицинскими организациями (далее – СМО) и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, потребности в медицинской помощи.

По мнению заявителя апелляционной жалобы, суд не применил закон, подлежащий применению, а именно, ст.14, 37 Закона №326, где прямо установлено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Иных способов реализации указанного права застрахованного лица не предусмотрено.                В ст.39 Закона №326 указано, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи СМО частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации. Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в СМО. Таким образом, ответчик считает удержание суммы, которую просит взыскать истец, правомерным.

Кроме того, судом были неполно выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, не исследовались порядок изменения и (или) перераспределения объемов медицинской помощи и (или) объема финансовых средств, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, не учтено то обстоятельство, что тарифное соглашение и дополнения к нему не обжаловались участниками ОМС, являются действительными и обязательны для исполнения. Между тем, тарифным соглашением было установлено, что в случае превышения установленных на 2013 год объемов стационарной помощи, оплата производится путем применения к базовым тарифам коэффициента 0,3. Суд не оценил и не принял во внимание, что в течение 2013 года ответчик оплатил истцу медицинскую помощь, оказанную в пределах установленных объемов по программе ОМС, прошедшую медико-экономический контроль на общую сумму                          341 991 057 руб. 61 коп. Истцом не были представлены, а судом не были запрошены документы, подтверждающие объемы оказанной медицинской помощи и общую сумму оплаты. Судом также оставлена без внимания позиция третьего лица, согласно которой, истец превысил установленные для него объемы медицинской помощи по ОМС.

По мнению ответчика, выводы суда, изложенные в решении, не соответствуют обстоятельствам дела. Лица, участвующие в деле, не ставят под сомнение обязательность оказания медицинских услуг застрахованным лицам, в то же время, суд не принял во внимание условия договоров, заключенных сторонами как участниками системы ОМС, которые устанавливают обязанность истца бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь, и обязанность ответчика по оплате лишь той медицинской помощи, которая оказана застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС. Суд квалифицировал договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС как договор возмездного оказания услуг. В соответствии по ст.779, 781 ГК РФ услуги должны быть оказаны согласно заданию заказчика. Истцом не представлены документы, подтверждающие согласованный сторонами объем медицинских услуг, предъявленный                       МБУ "Центральная городская больница №20" к оплате.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель ответчика доводы, изложенные в апелляционной жалобе, поддержал, просит решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу – удовлетворить.

Представители истца в судебном заседании доводы апелляционной жалобы отклонили, считают решение суда первой инстанции законным и обоснованным.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном  ст. 266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, 01.02.2013 между                                           СМК «АСТРАМЕД-МС» (ОАО) (страховая медицинская организация - СМО) и МБУ "Центральная городская больница №20" (организация) был заключен договор №04-149 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с п.4.1. договора СМО обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 26 числа каждого месяца включительно.

В п.4.5. договора установлена обязанность СМО проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно, по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате реестров счетов за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами ОМС.

Полагая, что оказанная медицинская помощь не была оплачена в полном объеме, медицинская организация обратилась в арбитражный суд с иском к СМО о взыскании убытков, возникших в результате удержания денежной суммы при оплате счетов, в размере 12 899 245 руб. 62  коп.

Удовлетворяя иск, суд первой инстанции исходил из того, что превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Исследовав материалы дела, доводы истца, ответчика, третьего лица арбитражный суд апелляционной инстанции оснований для удовлетворения жалобы не установил.

В силу ст.431 ГК РФ при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

Исходя из содержания договора №04-149, его следует квалифицировать как договор возмездного оказания услуг.

Согласно ст.779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст. 781 ГК РФ).

Согласно ст.9 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ                                «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее  - Закон №326-ФЗ) субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из п.7 ст.14, ст.37 Закона №326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, равно как и деятельность СМО в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с п.1 ст. 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п.2 ст.39 Закона №326-ФЗ).

Согласно подп.1 п.1 ст.20 Закона №326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом №326-ФЗ.

В п.6 ст.39 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

В то же время, в соответствии с п.2 ст.19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно ч.1 ст.81 указанного закона в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Руководствуясь указанными положениями закона, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что лечебное учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным