Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.12.2015 по делу n А60-36055/2015. Постановление суда апелляционной инстанции: Оставить решение суда без изменения, жалобу без удовлетворения

СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ 17АП-16130/2015-ГК

г. Пермь

22 декабря 2015 года                                                            Дело № А60-36055/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 17 декабря 2015 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 22 декабря 2015 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Кощеевой М.Н.,

судей Дружининой Л.В., Сусловой О.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Кочневой А.Н.

при  участии:

от истца:  Перминова В.А. по доверенности от 14.12.2015, предъявлен паспорт,

(лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке ст.ст. 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда),

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу ответчика, страховой медицинской компании "Астрамед-МС" (акционерное общество),

на решение Арбитражного суда Свердловской области

от 14 октября 2015 года

по делу № А60-36055/2015, принятое судьей Соболевой Н.В.,

по иску муниципального автономного учреждения "Детская городская больница № 8"  (ОГРН 1036605185319, ИНН 6664060657)

к страховой медицинской компании "Астрамед-МС" (акционерное общество)  (ОГРН 1126679000150, ИНН 6685000585),

третьи лица:  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (ОГРН 1026602332052, ИНН 6658014910), Управление здравоохранения администрации города Екатеринбурга (ОГРН 1026604970061, ИНН 6608001880), Министерство здравоохранения Свердловской области (ОГРН 1036603497028, ИНН 6660010415),

о взыскании задолженности, неустойки по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,

установил:

муниципальное автономное учреждение "Детская городская больница           № 8"   (далее – истец, МАУ "ДГБ № 8") обратилось в арбитражный суд с иском к страховой медицинской компании "Астрамед-МС" (акционерное общество) (далее – ответчик, СМК "Астрамед-МС" (АО)) о взыскании суммы задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №14/02-04-1619 от 01.02.2013 в размере 1 062 650 руб. 70 коп., пени в размере 160 433 руб. 69 коп.

Определениями суда от 05.08.2015, 10.09.2015 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области, Управление здравоохранения администрации города Екатеринбурга, Министерство здравоохранения Свердловской области.

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 14.10.2015 (резолютивная часть от 25.09.2015), принятым судьей Соболевой Н.В., производство по делу в части требования о взыскании неустойки в размере                 160 433 руб. 69 коп. прекращено, исковые требования удовлетворены, с ответчика в пользу истца взысканы денежные средства в сумме 1 062 650 руб. 70 коп., а также 23 627 руб. государственной пошлины.

Не согласившись с принятым судебным актом, ответчик обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции в части взыскания суммы долга отменить, принять по делу новый судебный акт.

Полагает, что судом неверно истолкованы нормы материального права. Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) не может превышать размер бюджетных ассигнований, установленный законом о бюджете территориального фонда (ст. 36 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»). Территориальной программой установлены конкретные объемы медицинской помощи, объемы финансовых средств, направляемых на здравоохранение Свердловской области по источникам финансирования, стоимость программы в натуральных показателях, то есть, установлены границы финансирования. В связи с этим, не понятен вывод суда о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи от общего запланированного объема таких услуг, следовательно, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема в 2013 году, являются страховыми случаями и подлежат оплате. Между тем, объемы предоставления медицинской помощи решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС распределяются между страховыми медицинскими организациями (далее – СМО) и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, потребности в медицинской помощи.

По мнению заявителя жалобы, суд не применил закон, подлежащий применению, а именно, ст. ст. 14, 37 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», где прямо установлено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Иных способов реализации указанного права застрахованного лица не предусмотрено. В ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ указано, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи СМО частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации. Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в СМО. Таким образом, ответчик считает удержание суммы, которую просит взыскать истец, правомерным на основании условий заключенного договора и нормативных актов, применимых к спорным правоотношениям.

Кроме того, судом были неполно выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, не исследовались порядок изменения и (или) перераспределения объемов медицинской помощи и (или) объема финансовых средств, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, не учтено то обстоятельство, что тарифное соглашение и дополнения к нему не обжаловались участниками ОМС, являются действительными и обязательны для исполнения. Между тем, тарифным соглашением было установлено, что в случае превышения установленных на 2013 год объемов стационарной помощи, оплата производится путем применения к базовым тарифам коэффициента 0,3. Суд не оценил и не принял во внимание, что в течение 2013 года ответчик оплатил истцу медицинскую помощь, оказанную в пределах установленных объемов по программе ОМС, прошедшую медико-экономический контроль, на общую сумму 35 871 311 руб. 35 коп. Истцом не были представлены, а судом не были запрошены документы, подтверждающие объемы оказанной медицинской помощи и общую сумму оплаты.

По мнению ответчика, выводы суда, изложенные в решении, не соответствуют обстоятельствам дела. Лица, участвующие в деле, не ставят под сомнение обязательность оказания медицинских услуг застрахованным лицам, в то же время, суд не принял во внимание условия договоров, заключенных сторонами как участниками системы ОМС, которые устанавливают обязанность истца бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь, и обязанность ответчика по оплате лишь той медицинской помощи, которая оказана застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС. Суд квалифицировал договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС как договор возмездного оказания услуг. В соответствии по ст. 779, 781 ГК РФ услуги должны быть оказаны согласно заданию заказчика. Истцом не представлены документы, подтверждающие согласованный сторонами объем медицинских услуг, предъявленный истцом к оплате. Также не представлены и документы, подтверждающие факт приемки ответчиком выполненных сверх согласованного объема услуг.

 Истец в отзыве на апелляционную жалобу отклонил приведенные в ней доводы, просит решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Третье лицо, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области, представило отзыв на апелляционную жалобу, в котором полностью поддерживает доводы жалобы ответчика.

Лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, что в соответствии со ст. 156 АПК РФ не препятствует рассмотрению дела в их отсутствие.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном   ст. ст. 266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, 01.02.2013 между МАУ "ДГБ № 8" (организация) и СМК "Астрамед-МС" (АО) (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №14/02-04-1619, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1.1 договора).

В соответствии с п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления средств на расчетный счет организации на основании представленных счетов и реестров счетов до 26 числа каждого месяца включительно.  Кроме того, до 15 числа каждого месяца страховая медицинская организация обязалась направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке организации на авансирование (п. 4.2 договора).

В п. 4.5 договора установлена обязанность страховой медицинской организации проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно, по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате реестров счетов за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами ОМС.

Согласно п. 5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с п. 5.15 договора.

К указанному договору сторонами были подписаны дополнительные соглашения.

Во исполнение условий договора №14/02-04-1619 от 01.02.2013 МАУ "ДГБ № 8" оказала услуги неотложной медицинской помощи в декабре 2013 года с превышением объемов оказания медицинской помощи, в подтверждение чего истцом представлены копии заявок об увеличении объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС за 2013 год, а также копии историй болезни (137 случаев), свидетельствующие об оказании медицинской организацией неотложной медицинской помощи детям.

Истцом в адрес Министерства здравоохранения Свердловской области направлялось письмо от 26.11.2013 с объяснением причин увеличения объемов оказания медицинской помощи, с просьбой о пересмотре плановых объемов оказания медицинской помощи в сторону увеличения, однако ответа на указанное письмо не последовало.

Также истцом, в соответствии с «Регламентом проведения контроля объектов медицинской помощи и финансовых средств», утвержденным Приказом МЗ СО и ТФОМС СО № 371-п/125 от 29.03.2013 года «Об организации работы по контролю объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств в рамках Территориальной программы ОМС в Свердловской области», ежеквартально в течение 2013 года в адрес ответчика, ТФОМС СО, Министерства здравоохранения Свердловской области направлялись заявки об увеличении объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Вместе с тем, по результатам работы учреждения в декабре 2013 года страховая медицинская организация не приняла к оплате сумму 1 062 650 руб. 70 коп. (Рекламация – реестр актов по МЭЭ №1054 от 23.01.2014).

Основанием для отказа в оплате послужило превышение объемов медицинской помощи застрахованным лицам.

Ссылаясь на неправомерность действий страховой медицинской организации по отказу в оплате полной стоимости фактически оказанных услуг, МАУ "ДГБ № 8" обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Удовлетворяя иск, суд первой инстанции исходил из того, что  федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а потому оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере; превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Исследовав материалы дела, доводы апелляционной