Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.08.2012 по делу n А71-2538/2012. Постановление суда апелляционной инстанции: Отменить решение суда в части и принять новый судебный акт

СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ 17АП-6380/2012-АК

г. Пермь

06 августа 2012 года                                                   Дело № А71-2538/2012­­

Резолютивная часть постановления объявлена 30 июля 2012 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 06 августа 2012 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Гуляковой Г.Н.,

судей  Савельевой Н.М., Сафоновой С.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Бакулиной Е.В.,

при участии:

от истца Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (ОГРН 1021801507518, ИНН 1833002893) – Колеватова С.Н. (дов. от 30.12.2011);

от ответчика ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" в лице филиала ООО "СК "Ингосстрах-М" в г. Ижевске (ОГРН 1045207042528, ИНН 5256048032) – Орлова Е.М. (дов. от 13.01.2012),

лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу

ответчика ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" в лице филиала ООО "СК "Ингосстрах-М" в г. Ижевске

на решение Арбитражного суда Удмуртской Республики от 26 апреля 2012 года

по делу № А71-2538/2012,

принятое судьей Бакулевым С.Ю.,

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики

к ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" в лице филиала ООО "СК "Ингосстрах-М" в г. Ижевске

о взыскании 107 255,88 руб. штрафа,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики обратился в Арбитражный суд Удмуртской Республики с иском к ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» о взыскании 107 255 руб. 88 коп. штрафа за ненадлежащее исполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год № 002-СМО от 17.05.2011.

Решением Арбитражного суда Удмуртской Республики от 26.04.2012 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с вынесенным судебным актом, ответчик обратился с апелляционной жалобой, в соответствии с которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт, отказав в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

В качестве доводов в апелляционной жалобе указано, что при решении  вопроса о нарушении ответчиком обязательств в части проведения плановой медико-экономической экспертизы за июнь 2011 года, судом не рассмотрен вопрос о сроке, в течение которого страховая медицинская организация должна была выполнить объемы плановой МЭЭ и не установлено, истек ли срок исполнения обязательств. В отношении нарушения сроков представления в ТФОМС отчета, по мнению подателя жалобы, суд не выяснил характер ошибок в представленных ответчиком отчетах, вместе с тем с учетом положений ст. 401 ГК РФ вина ответчика в данном случае отсутствует.

Представитель ответчика поддержал доводы апелляционной жалобы.

Представитель истца возразил против позиции ответчика по основаниям, указанным в отзыве на апелляционную жалобу, в соответствии с которым оспариваемое решение суда является законным и обоснованным. 

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном ст. 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Изучив материалы дела, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что решение суда первой инстанции подлежит частичной отмене по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между Государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением Удмуртский территориальный фонд обязательного медицинского страхования и ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год № 002-СМО от 17.05.2011, в соответствии с условиями которого Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация использует полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями заключенного договора.

Ненадлежащее исполнение ответчиком условий договора, послужило истцу основанием для обращения в арбитражный суд с соответствующим иском о взыскании штрафных санкций, предусмотренных договором.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из наличия оснований для взыскания штрафов, предусмотренных за нарушения условий договора.

Суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

Согласно ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее  изменение его условий не допускаются.

Из материалов дела следует, что п. 2.26 договора на ответчика возлагается обязанность осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля 100 процентов страховых случаев, представленных к оплате, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, представленной к оплате в объемах, установленных порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждаемым Федеральным фондом в соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона, и представлять отчет о результатах контроля.

В соответствии со ст. 40 ФЗ № 326-Ф3 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 17 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 объем проверок при плановой медико-экономической экспертизе (МЭЭ) от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и составляет не менее: 8% - медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре; 0,8% - амбулаторно-поликлинической медицинской помощи. Объем плановой экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и составляет, в соответствии с п. 30 Порядка, не менее: в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения; при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.

Согласно п. 15 Порядка на основании проведенного медико-экономического контроля плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет не менее: (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144) в стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения; в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения; при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля (п. 30 Порядка).

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок (п. 35 Порядка).

В силу п. 51 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с Планом-графиком проведения плановых медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи на 2011 год, представленным ответчиком на согласование в Территориальный фонд, страховая медицинская организация в июне 2011 года, в период действия договора № 002-СМО, обязалась провести, в том числе 740 плановых медико-экономических экспертиз и 395 плановых экспертиз качества медицинской помощи из числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в МУЗ «Увинская ЦРБ» и в Нылгинской участковой больнице, а также в МУЗ «Вавожская ЦРБ».

Из акта проверки соблюдения страховой медицинской организацией требований нормативных правовых актов в сфере ОМС от 03.08.2011, проведенной Федеральным фондом ОМС совместно с ТФОМС Удмуртской Республики следует, что выявлены факты нарушения пункта 2.26 договора № 002-СМО по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Так, установлено, что страховой организацией не выполняется объем плановых медико-экономических экспертиз по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре, экспертиз качества медицинской помощи по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи страховой медицинской организацией, при этом план-график проведения экспертиз выполняется.

За июнь 2011 года не выполнен объем плановой МЭЭ: объем плановой МЭЭ по амбулаторно-поликлинической помощи составил 1,5% при норме не менее 0,8%, по стационарной медицинской помощи – 4,1% (при норме не менее 8%; по медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара – 2,8% при норме не менее 8%.

За первое полугодие 2011 года объем плановых экспертиз качеств медицинской помощи, проведенных страховой медицинской организацией составил: по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи - 0,4% (норма не менее 0,5%); по стационарной медицинской помощи - 4,9% (норма не менее 5%); по медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара - 4,1% (норма не менее 3%).

Пунктами 6, 9 договора № 004-СМО и п. 9.3 Приложения № 1 к договору за невыполнение объемов МЭЭ и ЭКМП предусмотрена санкция в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Довод ответчика о том, что в данном случае подлежит исследованию вопрос о сроке, в течение которого ответчик должен был выполнить объемы плановой МЭЭ, ссылаясь на соблюдение сроков исполнения обязательств, ввиду не поступления счетов в необходимых объемах, подлежит отклонению, поскольку основан на неверном толковании Закона и условий договора. В рамках спорных правоотношений и в соответствии с планом-графиком ответчик обязан был в июне 2011 года осуществить экспертизы в указанных выше объемах, в отношении счетов, выставленных за предшествующий год, а не поступивших за июнь 2011 года.

Указанное обязательство напрямую следует из вышеприведенных норм законодательства и утвержденного графика, предусматривающего период проведения экспертизы.

С учетом вышеперечисленного, материалами дела подтвержден факт нарушения ответчиком п. 2.26 договора, в связи с чем, требования истца в части взыскания штрафа в размере 102 716,33 руб. подлежат удовлетворению.

Размер штрафной санкции ответчиком не оспаривается.

На основании изложенного, решение суда в указанной части отмене не подлежит.

В соответствии с п. 2.23 договора № 002-СМО страховая медицинская организация обязуется предоставлять Территориальному фонду помимо отчетностей, установленных в договоре № 002-СМО и «иную отчетность, установленную территориальным фондом».

Приказом УТФОМС № 136 от 18.07.2011 утверждены форма «Ежедневный мониторинг обеспечения полисами обязательного медицинского страхования в СМО» и Порядок заполнения формы «Ежедневный мониторинг обеспечения полисами ОМС единого образца» СМО.

Согласно Порядку заполнения формы информация по мониторингу предоставляется еженедельно за предыдущую неделю по понедельникам до 10-00 часов.

Информация о порядке предоставления отчетности доведена до страховой медицинской организации письмом № 2718/13-29 от 19.07.2011.

Согласно п. 9 договора истец, при выявлении нарушений договорных обязательств применяет штрафные санкции, предусмотренные Приложением № 1 договора.

В соответствии с п. 6.3. Приложения № 1 к Договору за непредставление (несвоевременное предоставление) Территориальному фонду отчетности, установленной Федеральным фондом, территориальным фондом и Министерством здравоохранения Удмуртской Республики страховая медицинская организация выплачивает Территориальному фонду штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Материалами дела подтверждается, что в понедельник 25.07.2011 ответчик своевременно представил отчет «Ежедневный мониторинг обеспечения полисами ОМС единого образца», однако, в связи с неясностью порядка заполнения графы 15 в отчете допущены ошибки. Исправленный вариант отчета был представлен истцу в 11 часов 24 минут, что подтверждается извещением о доставке отчета по защищенному каналу связи VipNet.

Между тем, п. 6.3 Приложения