Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.07.2013 по делу n А60-4118/2013. Постановление суда апелляционной инстанции: Отменить решение суда полностью и принять по делу новый судебный акт

страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно ст. 37.2 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвержденных Верховным Советом Российской Федерации 22.07.1993 № 5487-1 (действующих до 01.01.2012), оказание медицинской помощи финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, а также средств бюджетов всех уровней бюджетной системы Российской Федерации в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В силу положений ст. 6 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан органы государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан вправе разрабатывать, утверждать и реализовывать территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающую в себя программу обязательного медицинского страхования.

Положениями статьи 20.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан установлено, что программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь. В Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи предусматриваются условия оказания медицинской помощи, критерии качества и доступности медицинской помощи.

Правительство Российской Федерации утверждает Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в соответствии с которой органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2010               № 782 утверждена Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год, которой установлено, что орган государственной власти субъекта Российской Федерации вправе за счет доходов бюджета субъекта Российской Федерации, бюджетов муниципальных образований и бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования при условии финансового обеспечения территориальной программы с учетом предусмотренных Программой соответствующих нормативов определять в территориальной программе дополнительные условия и объемы оказания медицинской помощи, а также включать в территориальную программу обязательного медицинского страхования виды и объемы медицинской помощи, финансирование которых в соответствии с Программой осуществляется за счет бюджетных ассигнований субъектов Российской Федерации и муниципальных образований.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.10.2011                 № 856 утверждена Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год, согласно которой орган государственной власти субъекта Российской Федерации вправе за счет доходов бюджета субъекта Российской Федерации и местных бюджетов (в случае наделения в соответствии с законом субъекта Российской Федерации органов местного самоуправления государственным полномочием субъекта Российской Федерации по решению вопросов организации оказания медицинской помощи) при условии финансового обеспечения территориальной программы с учетом предусмотренных Программой соответствующих нормативов определять в территориальной программе дополнительные условия и объемы оказания медицинской помощи. Территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя оказание медицинской помощи при отдельных заболеваниях и состояниях здоровья, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, без соблюдения условия выполнения нормативов, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, при сохранении объема финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования не ниже уровня 2010 года, в том числе в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Утвержденными Постановлениями Правительства Российской Федерации Программами государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи предусмотрено, что тарифы на медицинскую помощь, оказываемую в рамках территориальной программы ОМС, устанавливаются в субъекте Российской Федерации тарифным соглашением. Формирование тарифов на медицинскую помощь, предоставляемую в рамках территориальной программы ОМС, осуществляется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации и исходя из нормативов, предусмотренных Программой.

Тарифными соглашениями по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2011 и 2012 годы определен состав тарифа, в который включены следующие статьи затрат в соответствии с экономической классификацией расходов бюджетов Российской Федерации: подстатья 211 «Заработная плата», подстатья 213 «Начисления на выплаты по оплате труда», подстатья 226 «Прочие работы, услуги», статья 310 «Увеличение стоимости основных фондов», статья 340 «Увеличение стоимости материальных запасов, их приобретение». При этом статья 340 «Увеличение стоимости материальных запасов, их приобретение» включает, в том числе расходы на приобретение медикаментов в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, применяемых при оказании медицинской помощи в рамках программы ОМС, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при оказании медицинской помощи в рамках Программы в соответствии с общероссийским классификатором продукции ОК 005-93 и общероссийским классификатором основных фондов ОК 013-94, прочих материальных запасов в части непосредственно обеспечивающих условия осуществления медицинской услуги или технологически связанных с ней.

Статьей 2.5 Тарифных соглашений на 2011 и 2012 годы установлено, что медицинская организация использует поступившие средства на виды расходов, определенные ст. 2.4 Тарифного соглашения.

Таким образом, Тарифными соглашениями на 2011 и 2012 годы предусмотрена структура расходной части тарифа медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС, включающая расходы на приобретение медикаментов в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, применяемых при оказании медицинской помощи в рамках ОМС, изделий медицинского назначения и расходных материалов в соответствии с Перечнем изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при оказании медицинской помощи в рамках ОМС, прочих материальных запасов в части непосредственно обеспечивающих условия осуществления медицинской услуги или технологически связанных с ней.

Постановлениями Правительства Свердловской области от 29.12.2010         № 1913-ПП и от 05.12.2011 № 1649-ПП утверждены Территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2011 и 2012 годы соответственно, устанавливающие виды и объемы медицинской помощи, объемы финансовых средств, направляемых на реализацию программ, перечень изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при оказании медицинской помощи в рамках программы, перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в рамках программы.

Из материалов дела следует, что в 2011 году расходы на приобретение дезинфекционных средств, используемых при оказании медицинских услуг в рамках программы ОМС, осуществлялись МБУ «ГКБ № 14» за счет средств ОМС в соответствии со ст. 2.4 Тарифного соглашения на 2011 год как приобретение материальных запасов в части непосредственно обеспечивающих условия осуществления медицинской услуги или технологически связанных с ней.

По мнению суда апелляционной инстанции, такие действия МБУ «ГКБ № 14» требованиям Территориальной программы на 2011 год и Тарифного соглашения на 2011 год не противоречит. Дезинфекционные средства относятся к числу материальных запасов, непосредственно обеспечивающих условия осуществления медицинских услуг или технологически связанных с ней, в связи с чем медицинская организация вправе использовать поступившие средства ОМС на оплату дезинфекционных средств, используемых при оказании медицинских услуг в рамках программы ОМС.

Таким образом, приобретение МБУ «ГКБ № 14» в 2011 году дезинфицирующих средств за счет средств ОМС на сумму 2 749 907,74 руб. (2 709 758,74 руб. по акту проверки использования средств ОМС + 40 149 руб. по акту проверки использования средств, направленных на финансовое обеспечение мероприятий региональной программы модернизации здравоохранения Свердловской области) не является нецелевым использованием средств ОМС.

В соответствии с пунктом 2 главы 1 Территориальная программа на 2012 год включает в себя Перечень изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при оказании медицинской помощи в рамках программы (приложение № 6), Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в рамках программы (приложение № 7).

В Перечень изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы на 2012 год (Приложение № 6 к Территориальной программе на 2012 год), в п. 93 включены средства дезинфекционные и дезинсекционные.

Таким образом, приобретение МБУ «ГКБ № 14» в 2012 году дезинфицирующих средств за счет средств ОМС на сумму 2 025 487,8 руб. (1 728 091,28 руб. по акту проверки использования средств ОМС + 297 396,52 руб. по акту проверки использования средств, направленных на финансовое обеспечение мероприятий региональной программы модернизации здравоохранения Свердловской области) нецелевым использованием средств ОМС не является.

Исходя из положений п. 2.4 Тарифных соглашений на 2011 и 2012 годы медицинские организации вправе за счет средств ОМС приобретать медикаменты в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, применяемых при оказании медицинской помощи в рамках программы ОМС.

В Перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании медицинской помощи в рамках Территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2011 и 2012 годы, включены иммуноглобулины (строки 883-891 и 1034-1043 соответственно).

В связи с этим приобретение МБУ «ГКБ № 14» в 2011 и 2012 годах иммуноглобулина, применяемого при оказании медицинской помощи в рамках Территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2011 и 2012 годы, на сумму 40 989,08 руб. за счет средств ОМС не может быть расценено как нецелевое использование этих средств.

Вместе с тем суд апелляционной инстанции отмечает, что согласно акту проверки использования средств ОМС от 09.10.2012 ТФОМС Свердловской области установлено приобретение МБУ «ГКБ № 14» и иных лекарственных препаратов, в том числе ацителена растворенного технического, углекислоты, гелия газообразного, бромгексина, на сумму 7 517,49 руб. (48 506,57 руб. – 40 989,08 руб.).

Указанные лекарственные препараты не включены в Перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2011 и 2012 годы, в связи с чем правомерность приобретения указанных лекарственных препаратов за счет средств ОМС МБУ «ГКБ № 14» не подтверждена.

Доводы ТФОМС Свердловской области о том, что в силу п. 2.4 Тарифных соглашений на 2011 и 2012 годы, главы 4 Территориальных программ на 2011 и 2012 годы приобретение дезинфекционных средств и иммунобиологических препаратов возможно исключительно за счет средств бюджетов, подлежат отклонению.

В соответствии с п. 2.4 Тарифных соглашений на 2011 и 2012 годы, в тарифы по ОМС не включаются все расходы по оказанию видов помощи, расходы медицинских организаций подразделений (кабинетов) и служб, которые в соответствии с Территориальной программой финансируются за счет средств бюджетов всех уровней или других источников (личные средства граждан, внебюджетные источники).

Согласно положениям главы 4 Территориальных программ на 2011 и 2012 годы расходы соответствующих бюджетов включают в себя обеспечение медицинских организаций лекарственными препаратами, включая иммунобиологические лекарственные препараты, донорской кровью и ее компонентами, иными средствами, изделиями медицинского назначения и дезинфекционными средствами.

Вместе с тем указанное не означает, что приобретение дезинфекционных средств и иммунобиологических препаратов в любом случае возможно исключительно за счет средств соответствующих бюджетов.

Анализ положений глав 3 и 4 Территориальных программ, а также положений Тарифных соглашений на 2011 и 2012 годы позволяет прийти к выводу о том, что приобретение дезинфекционных средств и иммунобиологических препаратов возможно как за счет средств соответствующих бюджетов, так и за счет средств ОМС в зависимости того, предоставляется медицинская помощь за счет средств бюджетов или оказывается в рамках программы ОМС.

В связи с этим выводы суда первой инстанции о том, что действующим законодательством не предусмотрено право использования средств ОМС для приобретения дезинфицирующих средств, апелляционный суд находит ошибочными.

МБУ «ГКБ № 14» в материалы дела представлены расчеты потребности в дезинфицирующих средствах и кожных антисептиках, необходимых как для использования в общехозяйственных целях и оказания медицинской помощи, предоставляемой за