Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 09.03.2011 по делу n А31-5217/2010. Оставить решение суда без изменения, а жалобу - без удовлетворения

год и принимаемым в соответствии с ним порядком формирования и расходования нормированного страхового запаса Фонда.

В силу статьи 4 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования финансовые средства Территориального фонда образуются, в том числе за счет нормированного страхового запаса финансовых средств Территориального фонда. Конкретный порядок использования указанных средств устанавливается правлением Территориального фонда.

В пункте 6 «Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан», утвержденного директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 05.04.2001 № 1518/21-1 (далее – Временный порядок) также установлено, что формирование и расходование нормированного страхового запаса осуществляется в соответствии с Порядком, утверждаемым Правлением территориального фонда.

Решением правления КОФОМС от 25.12.2009 № 4 утверждено «Положение о финансировании и расходовании нормированного страхового запаса Костромского областного фонда обязательного медицинского страхования» (листы дела 41-42). Согласно пункту 2 данного Положения нормированный страховой запас это вид финансового резерва, который формируется в целях обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории Костромской области, в том числе для дополнительного финансирования страховых медицинских организаций в случае недостаточности средств на оплату счетов медицинских учреждений за оказанную медицинскую помощь в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Костромской области бесплатной медицинской помощи обязательного медицинского страхования, а также для осуществления межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную в объеме базовой программы ОМС застрахованным гражданам по обязательному медицинскому страхованию вне территории страхования, и отражается в составе расходов на финансирование территориальной Программы обязательного медицинского страхования. В пункте 8.1 данного Положения установлено, что средства нормированного страхового запаса используются на дополнительное финансирование страховых медицинских организаций в случае недостаточности средств на оплату счетов медицинских учреждений за оказанную медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

С учетом изложенного, суд первой инстанции правильно пришел к выводу, что оспариваемые положения Порядка, предусматривающие обращение страховой медицинской организации в Фонд за субвенциями за счет средств нормированного страхового запаса Фонда, основаны на нормах права и не нарушают прав и законных интересов Общества в указанной части.

В пункте 2 Порядка установлено, что субвенции предоставляются для покрытия задолженности страховой медицинской организации, образовавшейся за отчетные периоды, предшествующие расчетному. Субвенции могут быть предоставлены для оплаты медицинской помощи только в пределах согласованных и утвержденных объемов соответствующего года.

В силу пункта 4 Временного порядка расходование средств Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с их бюджетами, утвержденными соответственно федеральным законом и законами субъектов Российской Федерации.

В статье 6 Закона Костромской области от 10.12.2009 № 544-4-ЗКО «О бюджете Костромского областного фонда обязательного медицинского страхования на 2010 год» установлено, что средства нормированного страхового запаса Фонда в 2010 году в соответствии с решением Фонда направляются, в том числе страховым медицинским организациям для оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования 2009 год в пределах согласованных и утвержденных объемов; на дополнительное финансирование страховых медицинских организаций в случае недостаточности средств на оплату счетов медицинских учреждений за оказанную медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2010 году в пределах согласованных и утвержденных объемов. Расходование средств нормированного страхового запаса финансовых средств Фонда осуществляется в соответствии с положением, утверждаемым Правлением Фонда.

Таким образом, оспариваемые положения пункта 2 Порядка соответствуют Временному порядку и бюджету Фонда.

Согласно пункту 6.2 Порядка заявка на получение субвенции (далее – заявка) принимается к рассмотрению Комиссией по рассмотрению заявок страховых медицинский организаций на предоставление средств нормированного страхового запаса Фонда (далее – Комиссия), в том числе при условии предоставления страховой компанией обоснования потребности в дополнительных средствах.

Из материалов деда следует, что между Фондом и ЗАО МСК «Солидарность для жизни» заключен договор территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией от 25.06.2007 № 1571 (листы дела 43-47). В силу пункта 3 договора от 25.06.2007 № 1571 при недостатке у страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 дней после получения от страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховщика на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд в установленном порядке на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в полном объеме (в части, признанной обоснованной соответствующей Комиссией при Фонде) при наличии у Фонда достаточных средств, предусмотренных на эти цели.

Указанный договор заключен на основе Типового договора, являющегося приложением к Типовым правилам, и его условия, в том числе в данной части, соответствуют условиям, предусмотренным в Типовом договоре.

В пункте 4.3 Типовых правил установлено, что при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС. При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

Таким образом, положения пункта 6.2 Порядка в части возложения на страховую медицинскую организацию обязанности предоставления обоснования потребности в дополнительных средствах соответствуют Типовым правилам и условиям Типового договора, утвержденного указанными Типовыми правилами. Положения пункта 6.2 Порядка не могут быть признаны необоснованно возлагающими на заявителя указанные обязанности.

Согласно пункту 5 Порядка рассмотрение заявок осуществляется Комиссией не чаще, чем 1 раз в квартал, если приказом Фонда не установлено иное. 

В силу пункта 7 Порядка заседания Комиссии назначаются приказом исполнительного директора КОФОМС, в котором определяются: дата проведения целевой проверки, объем проверяемой информации и срок представления результатов проверки, дата рассмотрения заявки по существу, с учетом результатов проверки. Заявки страховых медицинских организаций рассматриваются в течение 10 рабочих дней со дня начала работы Комиссии, с учетом целевой проверки.

В пункте 8 Порядка предусмотрено, что рассмотрение заявок осуществляется Комиссией в два этапа. Первый этап включает в себя оценку объективных причин нехватки средств и целевую проверку деятельности СМО в части подтверждения суммы недостающих средств, указанных в заявке. Второй этап содержит коллегиальное обсуждение Комиссией результатов целевой проверки информации, содержащейся в заявке, и принятие решения.

Таким образом, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что из анализа вышеприведенных положений Порядка следует, что поступившая заявка страховой медицинской организации должна быть рассмотрена Комиссией в течение 10 рабочих дней со дня ее поступления, при этом в указанный срок должна быть проведена как целевая проверка, так и принято решение по результатам рассмотрения заявки. Довод заявителя о том, что Порядок не устанавливает срок, в течение которого Комиссия должна приступить к рассмотрению заявки, суд правомерно признал несостоятельным, поскольку дата проведения целевой проверки и срок представления результатов проверки назначаются приказом исполнительного директора КОФОМС.

В связи с этим отсутствуют основания полагать, что страховая медицинская организация лишена права на обжалование бездействия должностного лица или иного органа, Фонда, связанного с не рассмотрением заявки в установленные сроки. Поэтому оспариваемые положения пункта 7 Порядка не могут быть признаны несоответствующими положениям законодательства и нарушающими права и законные интересы Общества.

Согласно пункту 8.2 Порядка по результатам целевой проверки утверждается акт целевой проверки, в котором экспертами делается вывод о достоверности (недостоверности, неточности) представленной заявки и наличия (отсутствия) объективных причин нехватки средств. Акт целевой проверки не подлежит согласованию со страховой медицинской организацией и не может быть оспорен.

Таким образом, в акте целевой проверки экспертами делается вывод о достоверности (недостоверности, неточности) представленной заявки и наличия (отсутствия) объективных причин нехватки средств. Акт целевой проверки не содержит обязательных предписаний, распоряжений, влекущих юридические последствия, не порождает изменений в правах и обязанностях страховой медицинской организации, не является окончательным документом, обязательным для исполнения страховой медицинской организацией. По итогам рассмотрения акта целевой проверки Комиссия принимает решение, оформленное протоколом, о предоставлении субвенций либо об отказе в удовлетворении заявки (пункт 9 Порядка). При этом в силу пункта 9 Порядка Комиссия при рассмотрении акта целевой проверки также оценивает причины, приведшие к нехватке средств страховой компании, возражения и предложения заявителя. На заседание Комиссии при необходимости могут быть приглашены  представители страховой компании – заявителя.

Следовательно, суд первой инстанции правильно пришел к выводу о том, что акт целевой проверки не относится к числу ненормативных (по смыслу части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации) актов и не может нарушать прав и законных интересов заявителя. В связи с этим отсутствуют основания для признания пункта 8.2 Порядка в части невозможности оспорить акт целевой проверки недействительным.

Доводы Общества о том, что суды принимают решения об отказе во взыскании с территориального фонда субвенций, руководствуясь исключительно актом экспертной оценки, подлежат отклонению, как несоответствующие действительности. Из текста судебных актов по делам № А31-1612/2010 и № А78-5572/03-С1-11/203-Ф02-946/04-С2, на которые ссылается заявитель в апелляционной жалобе, следует, что акты экспертной оценки оценивались судами в совокупности с другими представленными по делу доказательствами, а также с учетом доводов и возражений заявителей.

В силу пункта 10 Порядка Комиссия принимает решение об отказе в удовлетворении заявки, в том числе по следующим основаниям:

- превышение суммы предъявленных и удовлетворенных заявок над утвержденной предельной величиной нормированного страхового запаса Фонда с учетом сформированного запаса за предыдущие периоды текущего финансового года (нарастающим итогом) и средств, необходимых для проведения межтерриториальных расчетов (пункт 10.5 Порядка).

- превышение суммы, указанной в заявке, над фактически имеющимися на счете Фонда финансовыми средствами в НСЗ – в соответствии с пунктом 11 настоящего Порядка (пункт 10.6 Порядка).

Согласно пункту 11 Порядка заявка на предоставление субвенций утверждается в пределах средств НСЗ, фактически имеющихся на отдельном счете Фонда, открытом для учета средств НСЗ. При превышении суммы заявки над фактически имеющимися финансовыми средствами НСЗ, заявка удовлетворяется в пределах имеющихся средств, о чем делается запись в протоколе Комиссии. В отношении остатка средств принимается решение об отказе в предоставлении субвенции. Страховая медицинская организация в этом случае вправе направить заявку повторно с учетом проведенных с медицинскими организациями расчетов.

Как было установлено выше, субвенции могут быть предоставлены страховой медицинской организации за счет средств нормированного страхового запаса КОФОМС и в пределах согласованных и утвержденных объемов соответствующего года. В связи с этим оспариваемые положения пунктов 10.5, 10.6, 11 Порядка не могут быть признаны не соответствующими нормам законодательства, бюджету Фонда, и нарушающими права и интересы заявителя. Довод заявителя о том, что суд первой инстанции не мотивировал отказ в признании незаконными указанных пунктов Порядка, не может быть принят во внимание. В данном случае неперечисление судом указанных пунктов Порядка не привело к принятию неправильного судебного акта. Вопрос об источнике средств для предоставления субвенций (оспариваемые положения Порядка) были рассмотрены судом первой инстанции при рассмотрении доводов заявителя в части признания недействительным абзаца 2 пункта 1 и пункта 2 Порядка.

Доводы заявителя апелляционной жалобы о том, что Типовые правила не устанавливают какой-либо конкретный источник средств для предоставления субвенций страховым медицинским организациям, не принимаются, поскольку из пункта 4.3 Типовых правил следует, что порядок обращения страховых медицинских организаций за субвенциями и возмещение недостающих средств устанавливается ТОФМС. Указанные Фондом положения в свою очередь не противоречат Положению о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, Временному порядку, а также Положению о финансировании и расходовании нормированного страхового запаса Костромского областного фонда обязательного медицинского страхования, которые устанавливают цели и порядок формирования и расходования нормированного страхового запаса.

Ссылка Общества на Федеральный закон от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» судом апелляционной инстанции не принимается, поскольку указанный закон регулирует, прежде всего, отношения между субъектами социального страхования, а именно: страхователями (работодателями), страховщиками и застрахованными лицами, устанавливает их права и обязанности в