Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 08.02.2015 по делу n А45-13588/2014. Постановление суда апелляционной инстанции: Оставить решение суда без изменения, жалобу без удовлетворения

СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

634050, г. Томск, ул. Набережная реки Ушайки 24.

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

г. Томск                                                                                                 Дело № А45-13588/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 05 февраля 2015 г.

Полный текст постановления изготовлен 09 февраля 2015 г.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи О.А. Скачковой,

судей Т.В. Павлюк, Л.Е. Ходыревой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания М.М. Гальчук с использованием средств аудиозаписи,

при участии в заседании:

от истца - без участия (извещен),

от ответчика – А.А. Колпащиковой по доверенности от 24.03.2014, паспорт, Е.Н. Хорошевой по доверенности от 24.03.2014, Ю.О. Вышегородцевой по доверенности от 24.03.2014, паспорт,

от третьего лица - без участия (извещен),

рассмотрев в судебном заседании дело по апелляционной жалобе общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» на решение Арбитражного суда Новосибирской области от 17 ноября 2014 г. по делу № А45-13588/2014 (судья С.Ф. Шевченко)

по иску Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая больница № 34» (ОГРН 1025401496680, ИНН 5404167325, 630054, г. Новосибирск, ул. Титова, д. 18)

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» (ОГРН 1025403200151, ИНН 5407187457, 630007, г. Новосибирск, ул. Октябрьская, д. 34)

третье лицо, не заявляющее самостоятельные требования относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 80)

о взыскании 2898139,45 руб.,

У С Т А Н О В И Л:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая больница № 34» (далее – истец, ГБУЗ НСО «ГКБ № 34») обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» (далее – ответчик, общество, ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД») взыскании 2898139,45 руб. задолженности по оплате медицинской помощи по счетам лечебного учреждения за январь 2014 года.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спорта, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее – третье лицо).

Решением суда от 17.11.2014 с ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» в пользу ГБУЗ НСО «ГКБ № 34» взыскано 2898139,45 руб. задолженности, 37490,70 руб. государственной пошлины.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, ответчик обратился в Седьмой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда и принять новый судебный акт.

В обоснование апелляционной жалобы ее податель указывает на то, что претензия предъявлялась в рамках медико-экономической экспертизы, а не в рамках экспертиз качества медицинской помощи. Также апеллянт ссылается на Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области.

Подробно доводы изложены в апелляционной жалобе.

Истец представил отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит в удовлетворении  апелляционной жалобы ответчика отказать, оставить решение суда без изменения.

Подробно доводы изложены в отзыве на апелляционную жалобу.

Третье лицо представило отзыв на апелляционную жалобу, в котором поддерживает позицию апеллянта.

В судебном заседании представители апеллянта поддержали доводы жалобы, уточнили просительную часть, настаивали на ее удовлетворении.

Истец и третье лицо о месте и времени судебного разбирательства извещены надлежащим образом, в судебное заседание арбитражного суда апелляционной инстанции своих представителей не направили. На основании статьи 156 АПК РФ апелляционный суд считает возможным рассмотреть дело в настоящем судебном заседании в отсутствие представителей указанных лиц.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, заслушав представителей ответчика, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в соответствии со статьей 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции считает его не подлежащим отмене или изменению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 01.01.2013 между ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» (страховая медицинская организация) и медицинской организацией ГБУЗ НСО «ГКБ № 34» включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и действующей на основании лицензии ЛО-54-01-000965 от 16.09.2009, выданной Министерством здравоохранения Новосибирской области (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 91 (далее - договор).

По условиям договора организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Договор вступает в силу со дня подписания и действует по 31.12.2013. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания (пункты 9 и 10 договора).

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС путем перечисления средств обязательного медицинского страхования на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

03.02.2014 организация выставила страховой медицинской организации реестр счетов за январь 2014 года на общую сумму 19579172,15 руб.

25.02.2014 ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» направило организации уведомление, которым сообщило об отказе в возмещении 2898139,45 руб.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения ГБУЗ НСО «ГКБ № 34» в арбитражный суд с соответствующим исковым заявлением.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из того, что оказание истцом застрахованным лицам в период января 2014 года медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию подтверждается представленными счетами, у ответчика отсутствовали основания для удержания 2898139,45 руб. из средств, подлежащих оплате истцу за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь в январе 2014 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд соглашается с данными выводами суда по следующим основаниям.

С 01 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статьей 9 Федерального закона № 326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с частью 2 статьи 28 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования (статьи 37 - 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов (далее - Программа) устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Программа формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики.

Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (далее - территориальная программа).

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Поскольку территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то медицинское учреждение, включенное в названную программу, в силу пункта 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ обязано бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 158н (далее - Правила) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы.

Согласно пункту 127 Правил на основании представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Как следует из условий договора, истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Приложением к договору стороны согласовали перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее – перечень санкций).

Оказание истцом застрахованным лицам в январе 2014 года медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию подтверждается представленными истцом счетами.

Во исполнение условий договора истец 03.02.2014 выставил ответчику реестр счетов за январь 2014 года на общую сумму 19579172,15 руб.

25.02.2014 ответчик направил истцу уведомление об отказе в возмещении расходов истца в пределах суммы 2898139,45 руб., поскольку в период с 01.08.2013 по 30.09.2013 истцом при оказании застрахованным лицам медицинской помощи допущено 59 дефектов (код дефекта 4.6.1 перечня санкций) на общую сумму 2898139,45 руб. (акт медико-экономической экспертизы № 1-18279-125-1-5-1 от 30.10.2013).

Разделом 4 перечня дефектов установлены санкции, в том числе за дефекты оформления реестров счетов данным первичной медицинской документации в медицинской организации (4.6).

Пункт 4.6.1 перечня дефектов содержит перечень дефектов, влекущих применение санкций по результатам контроля. Так, такой дефект,