Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 08.02.2015 по делу n А45-13588/2014. Постановление суда апелляционной инстанции: Оставить решение суда без изменения, жалобу без удовлетворения

нарушение как: «включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией» предусматривает санкцию – разница между стоимостью случая оказания медицинской помощи, выставленного в реестр и фактической стоимостью случая оказания медицинской помощи, при этом дефект применяется также при несоответствии кода МЭС заболеванию, а также дроблении законченного случая лечения в реестре.

Таким образом, вменяя дефект по пункту 4.6.1 ответчик обязан доказать несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

В данном случае, материалами дела подтверждается и не опровергнуто апеллянтом в порядке статьи 65 АПК РФ соответствующими доказательствами, что все страховые случаи и количество койко-дней подтверждены первичной документацией - историями болезней.

Отказывая в возмещении расходов истца в сумме 2898139,45 руб. ответчик указывает, что истец не выполнил установленный объем медицинских услуг, специалистами ответчика произведен перерасчет на тариф по фактически выполненным медицинским услугам (областной тариф МЭС).

По пункту 4 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Между тем частью 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, подлежит проведению экспертиза качества медицинской помощи.

Ответчик в жалобе указывает, что оспариваемая претензия предъявлялась в рамках медико-экономической экспертизы, а не в рамках экспертиз качества медицинской помощи.

Апелляционный суд отклоняет указанный довод поскольку качество медицинских услуг оценивается  по пунктам, содержащимся в разделе 3 договора «Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи». При этом результаты медико-экономической экспертизы представлены в сводном акте медико-экономической экспертизы от 30.10.2013, в котором в поле «служебная отметка» отсутствует описание фактов, обосновывающих применение кода дефекта 4.6.1. Акт медико-экономической экспертизы от 30.10.2013 также не содержит каких-либо мотивированных обоснований специалиста-эксперта Горячевой А.А. относительно выявленных 59 дефектов.

С учетом этого, при отсутствии в материалах дела актов по каждому нарушению или иных подтверждающих выявленных дефекты документов, не представляется возможным определить какие именно выявленные несоответствия данных первичной медицинской документации вменяются истцу, а связи с чем апелляционный суд лишен возможности высказать свою позицию по данным нарушениям и, соответственно, по заявленным суммам. С апелляционной жалобой такие документы ответчиком также не представлены.

Вместе с тем в силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В настоящем же деле ответчик в нарушение статей 41, 65 АПК РФ не воспользовался процессуальными правами, предоставленными ему АПК РФ по получению и предоставлению доказательств в подтверждение своей позиции по делу, в связи с чем в силу статьи 9 АПК РФ риск неблагоприятных последствий такого бездействия возлагается на него.

В соответствии с частью 1 статьи 9 АПК РФ судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности. Участвующее в деле лицо, не совершившее процессуальное действие, несет риск наступления неблагоприятных последствий такого поведения.

Таким образом, оснований полагать, что ответчиком была проведена именно медико-экономическая экспертиза, у апелляционного суда не имеется, поскольку пункт 4.6.1 перечня санкций отнесен к разделу дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации и не относится к оценке качества оказания медицинской помощи посредством оценки оформления первичной документации. С учетом этого, данный довод апеллянта со ссылкой на отсутствующие в материалах дела доказательства, не принимается судебной коллегией.

В силу части 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Из материалов дела также не усматривается, что специалист-эксперт страховой медицинской организации Горячева А.А., проводившая медико-экономическую экспертизу, включена в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Таким образом, сделанные специалистом-экспертом Горячевой А.А. выводы относительно оценки качества оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, выразившиеся в наличии 59 дефектов, и по этому основанию не могут быть положены в основу применения в отношении медицинской организации кода дефекта 4.6.1 ввиду необоснованности обнаруженных дефектов.

Ссылка апеллянта на Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области отклоняется апелляционным судом, поскольку Федеральный закон № 326-ФЗ не содержит требований относительно не включения в реестр счетов случаев лечения, при котором выполнено менее 80 % установленных медицинских услуг.

С учетом этого, суд первой инстанции пришел к верному выводу об обоснованности требовании истца в полном объеме.

Оценивая иные доводы апеллянта, суд апелляционной инстанции с учетом вышеизложенных норм права, фактических обстоятельств настоящего дела, содержания договора, его приложений и иных доказательств, представленных сторонами, также приходит к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения апелляционной жалобы по указанным в ней причинам.

Принимая во внимание требования вышеназванных норм материального и процессуального права, а также учитывая конкретные обстоятельства по настоящему делу, суд апелляционной инстанции считает, что ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» не доказало обоснованность доводов апелляционной жалобы, приведенные апеллянтом доводы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не оценены судом первой инстанции при рассмотрении дела, имели бы юридическое значение и влияли на законность и обоснованность принятого им решения. Основания для переоценки обстоятельств, правильно установленных арбитражным судом первой инстанции, у апелляционного суда отсутствуют. Новых обстоятельств, которые не были предметом исследования в суде первой инстанции, при рассмотрении дела в апелляционном суде не возникло.

При изложенных обстоятельствах принятое арбитражным судом первой инстанции решение является законным и обоснованным, судом полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, им дана правильная оценка, нарушений норм материального и процессуального права не допущено, оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленных статьей 270 АПК РФ, а равно принятия доводов апелляционной жалобы, у суда апелляционной инстанции не имеется.

Согласно статье 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной инстанции в связи с отсутствием оснований для удовлетворения апелляционной жалобы относятся на ее подателя.

Руководствуясь статьями 110, 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л :

Решение Арбитражного суда Новосибирской области от 17 ноября 2014 г. по делу № А45-13588/2014 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа.

Председательствующий                                                                   О.А. Скачкова

Судьи                                                                                                 Т.В. Павлюк

Л.Е. Ходырева