Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 16.04.2015 по делу n А45-20727/2014. Постановление суда апелляционной инстанции: Оставить решение суда без изменения, жалобу без удовлетворения

интересов заявителя.

В соответствии с абзацем вторым пункта 2.4 Тарифного соглашения в системе обязательного страхования Новосибирской области от 10.02.2014, не является обязательством системы ОМС оплата объемов медицинской помощи, предоставленной сверх финансовых показателей государственного задания.

Абзац второй пункта 3.4 Приложения № 1 к Тарифному соглашению предусматривает следующее - взаиморасчеты в централизованном порядке осуществляются СМО в пределах утвержденного государственного задания. Расчеты за диагностические услуги, оказанные сверх утвержденных показателей государственного задания по диагностическим услугам, проводятся медицинскими организациями самостоятельно.

Заявленные обществом требования об оспаривании положений пункта 2.4 Тарифного соглашения, абзаца второго пункта 3.4 Приложения № 1 к Тарифному соглашению мотивированы их противоречием  следующим нормам:

- частям 1 и 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, согласно которым страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования медицинской организацией, с которой у нее заключен договор на оказание и оплату услуг медицинской помощи по ОМС;

- пункту 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ,  в соответствии  с которым по договору о финансовом    обеспечении    обязательного медицинского      страхования      страховая медицинская   организация   обязуется   оплатить   медицинскую   помощь,   оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств;

- пункту 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, согласно которому в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда;

- пункту 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н, в соответствии с которым оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий, в том числе:

количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг, в целях учета в договорах с медицинскими организациями, оказывающими только указанные услуги в соответствии с правом на их осуществление;

соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями;

права пациента на выбор медицинской организации и врача;

- пункту 4.1 типового договора об оказании и оплате медицинской помощи в системе ОМС, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 № 1355н, согласно которому страховые медицинские организации обязаны оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (в то время как финансовые показатели государственного задания устанавливаются не решением этой комиссии, а

совместным приказом министерства здравоохранения Новосибирской области и ТФОМС Новосибирской области).

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 1 статьи 38 Закона №326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 1 статьи 39 №326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ указано, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу положений частей 6, 7 статьи 38 и части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пунктов 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н (далее - Правила ОМС), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медпомощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В силу части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ  и пунктов 4 и 5 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося Приложением № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 01 января года, на который осуществляется распределение. Для рассмотрения отдельных вопросов и подготовки необходимых предложений, оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, при Комиссии могут создаваться рабочие группы, состоящие из членов Комиссии и иных лиц, привлеченных к ее работе.

Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта РФ, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта РФ. При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт  4 Положения о деятельности Комиссии, приложение № 1 к Приказу № 158н), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

В соответствии с пунктом 110 указанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Согласно пункту 4 письма Минздрава России от 08.11.2013 № 11-9/10/2-83094 объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями. Медицинским организациям, оказывающим только диагностические услуги в соответствии с правом на их осуществление и которым не может быть определен объем медицинской помощи в показателях, установленных Программой, распределение объема диагностических услуг осуществляется исходя из потребности включенных в реестр медицинских организаций по выполнению стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания, в случае отсутствия у медицинских организаций данных диагностических услуг или их недостаточности.

Право медицинской страховой организации на получение в указанном случае средств из нормированного страхового запаса территориального фонда предусмотрено, также пунктом 112.2. Правил № 158н, пунктом 7 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 227 «О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования».

Следовательно, является правомерным вывод суда о том, что объем медицинской помощи для заявителя определяется исходя из потребности включенных в реестр медицинских организаций по выполнению стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания, в случае отсутствия у медицинских организаций данных диагностических услуг или их недостаточности.

Судом обоснованно отмечено, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, следовательно оплата услуг, оказанных медицинской организацией в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, являются обязательством системы ОМС.

При этом, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Абзац первый пункта 2.4 Тарифного соглашения, который общество не оспаривает, содержит следующую редакцию: «Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами».

В соответствии с решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 30.05.2014 (протокол № 5) плановый объем диагностических услуг, подлежащих оплате в централизованном порядке, для ООО «ЦЛД» был утвержден в размере 62 616 УЕТ с финансированием в сумме 2 289 840 рублей.

Таким образом, вышеуказанная норма Тарифного соглашения также предусматривает оплату медицинской помощи, в пределах объемов, установленных решением Комисии по разработке территориальной программы ОМС.

Установив указанные обстоятельства,  суд пришел к правомерному выводу, что  фактически заявитель не согласен с показателями установленного для него государственного задания на 2014 год, с которыми и связывает нарушение прав общества, и в случае выделения для ООО «ЦЛД» объемов государственного задания, которые ранее запрашивались обществом (872 037, 5 УЕТ), он бы не полагал свои  права бы нарушенными.

Доводы апеллянта в указанной части повторяют позицию заявителя в суде первой инстанции, выражая несогласие с оценкой этих доводов суда, что само по себе не является основанием  для отмены принятого судебного акта.

Доводы апеллянта о структуре тарифа на оплату услуг ОМС,(пункт 3.2 Тарифного соглашения), правильность выводов суда также не опровергают, т.к. такое толкование заявленных требований в суде первой инстанции не приводилось, оценка судом доводам заявителя в такой интерпретации не давалась. 

Отклоняя доводы заявителя в указанной части,  суд апелляционной инстанции отмечает, что В силу пункта 7 статьи 35 №326-ФЗ  структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов,