Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 19.04.2015 по делу n А27-24162/2014. Постановление суда апелляционной инстанции: Оставить решение суда без изменения, жалобу без удовлетворения

СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

634050, г. Томск, ул. Набережная реки Ушайки, 24

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

г. Томск                                                                                                         Дело №А27-24162/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 17 апреля 2015 года

Постановление в полном объеме изготовлено  20 апреля 2015 года

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего                               Логачева К.Д.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Мельниковой М.Л.,

при участии в судебном заседании:

от истца: Звягина А.С., доверенность от 10.04.2015г., Иванов И.Г., доверенность от 7.02.2013г.,

от ответчика: Долгова С.П., доверенность от 10.11.2014г.,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области (рег. №07АП-2615/15)

на решение Арбитражного суда Кемеровской области от 24.02.2015 по делу №А27-24162/2014 (судья Перевалова О.И.)

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области к ООО «Страховая компания «Сибирский Дом Страхования»

о взыскании 110 411,4руб. штрафа,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее – истец, Фонд) обратился в Арбитражный суд Кемеровской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Сибирский Дом Страхования» (далее – ответчик) о взыскании 110 411,4 руб. штрафа по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2014 год от 31.12.2013.

Решением Арбитражного суда Кемеровской области от 24.02.2015 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с данным решением, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области обратился в суд с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований.

В обоснование апелляционной жалобы ее податель ссылается на непринятие судом всех мер к исследованию документов – не была запрошена переписка между истцом и ответчиком, не принят во внимание факт изложения нарушений договорных обязательств в претензии, а также имеет место недоказанность имеющих значение для дела обстоятельств: справочные строки 19 и 19.1 в отчете по форме №10 от 16.04.2014 предполагают указание суммы штрафа, которая уже выплачена, а не предъявлена к возмещению. Обязанность ответчика по уплате штрафных санкций не исполнена, соответственно вывод об исполнении договора в полном объеме ошибочен.

ООО «Страховая компания «Сибирский Дом Страхования» отзыв в порядке ст. 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не представило.

В судебном заседании представители сторон поддержали свои правовые позиции.

Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, проверив в соответствии со статьей 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность обжалуемого решения, суд апелляционной инстанции приходит к следующему.

Следуя материалам дела, между истцом и ООО «Страховая компания «Сибирский Дом Страхования – Медицина», универсальным правопреемником которого является ответчик (страховая медицинская организация), заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2014 год от 31.12.2013, в соответствии с условиями которого, Фонд принял на себя обязательство по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.

В соответствии с пунктом 2.23 договора одной из обязанностей страховой медицинской организации в рамках настоящего договора является осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе, путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утверждённым приказом Федерального фонда от 01.12.2010 №230 и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

11.03.2014 сторонами заключено соглашение о расторжении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2014 год.

Указанный факт послужил основанием для проведения истцом комплексной проверки целевого использования средств обязательного медицинского страхования.

По результатам проверки составлен акт от 31.03.2014, в том числе содержащий выводы о невыполнении объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за январь-февраль 2014 года (пункт 11 акта) и применена мера ответственности по пункту 11.3 Приложения №3 в размере 10% от суммы средств, перечисленных на ведение дела, что составило 110441,40 руб.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции исходил из отсутствия в материалах дела доказательств невыполнения ответчиком объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, подписания сторонами акта сверки №04 от 16.04.2014 с нулевым остатком.

Не согласиться с данными выводами у суда апелляционной инстанции оснований не имеется.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) указанный Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно пунктам 10 и 13 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н.

В силу части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).

В соответствии с п. 17 Порядка N 230 объем проверок при плановой медико-экономической экспертизе (МЭЭ) от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и составляет не менее: 8% - медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре; 0,8% - амбулаторно-поликлинической медицинской помощи. Объем плановой экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и составляет, в соответствии с п. 30 Порядка, не менее: в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения; при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.

Пунктом 30 Порядка N 230 установлено, что объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет не менее: (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144) в стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения; в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения; при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок (п. 35 Порядка).

В силу пункта 51 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Материалами дела подтверждается, не оспаривается сторонами, что 11.03.2014 заключено соглашение о расторжении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2014 год, 16.04.2014 подписан акта сверки №04 с нулевым остатком.

При изложенных обстоятельствах, оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, суд первой инстанции, исходя из анализа содержания акта комплексной проверки целевого использования средств обязательного медицинского страхования от 31.03.2014 (в том числе, пунктов 11, 12), учитывая, что акт составлен по результатам проверки без учета положений пунктов 2.1.7 и 2.1.8 соглашения о расторжении договора, в соответствии с которыми сверка расчетов с медицинскими организациями осуществляется по состоянию на 15.04.2014, а срок предоставления копии актов сверок в территориальный фонд установлен 24.04.2014, отчета по форме №10 в срок до 28.04.2014; принимая во внимание, что по данным отчета медицинской страховой организации от 16.04.2014 объемы плановых МЭЭ и ЭКМП за первый квартал 2014 года выполнены, каких-либо нарушений Фондом не выявлено, акт сверки №04 от 16.04.2014 подписан с нулевым остатком, пришел к обоснованному выводу о недоказанности факта нарушения ответчиком обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления обязательств по проведению медико-экономического контроля.

Непринятие судом во внимание факта изложения нарушений договорных обязательств в претензии от 28.07.2014, на что ссылается податель апелляционной жалобы, не подтверждается материалами дела. Содержание претензии 28.07.2014 (л.д. 79-80, т.1) соотносится с заявленными требованиями истца, какой-либо дополнительной информации претензия не содержит.

Из анализа данных справочных строк 19 и 19.1 в отчете по форме №10 от 16.04.2014 о суммах штрафа с показателем «0,0» (л.д. 6-10, т.2), с учетом содержания акта сверки №04 от 16.04.2014, не усматривается подтверждения ненадлежащего исполнения ответчиком договорных обязательств.

Кроме того, в письме ФФОМС от 20.04.2012 N 2776/30-2/и о порядке применения штрафных санкций к страховым медицинским организациям указано, что неприменением к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения следует считать отсутствие в акте контроля (МЭК, МЭЭ, ЭКМП) штрафной санкции за фактически имевший место дефект, подтвержденный актом соответствующей реэкспертизы территориального фонда (МЭЭ, ЭКМП) и повторного медико-экономического контроля.

Доводы апелляционной жалобы, что суд не принял всех мер к исследованию документов, в частности, не запросил переписку между истцом и ответчиком, судом апелляционной инстанции отклоняются.

Согласно части 2 статьи 9 АПК РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

По смыслу приведенной нормы риск непредставления доказательств в обоснование своих исковых требований относительно предмета спора в суд первой инстанции несет истец как сторона, не совершившая названное процессуальное действие.

Согласно части 3 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно раскрыть доказательства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений, перед другими лицами, участвующими в деле, до начала судебного заседания или в пределах срока, установленного судом, если иное не установлено настоящим Кодексом.

Наличие обязанности по доказыванию предполагает представление стороной доказательств, бесспорно подтверждающих ее позицию, суд, оценивая собранные сторонами доказательства, должен дать оценку их законности и обоснованности, а не подменять собой сторону по делу, у которой имелись все