Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 21.12.2011 по делу n А46-5994/2011. Оставить решение суда без изменения, а жалобу - без удовлетворения

ВОСЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

644024, г. Омск, ул. 10 лет Октября, д.42, канцелярия [phone], факс:37-26-22, www.8aas.arbitr.ru, [email protected]

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

город Омск

22 декабря 2011 года

                                                   Дело №   А46-5994/2011

Резолютивная часть постановления объявлена  19 декабря 2011 года.

Постановление изготовлено в полном объеме  22 декабря 2011 года.

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Шаровой Н.А.,

судей  Глухих А.Н., Зиновьевой Т.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарём Карасиковой Б.Ю., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  08АП-8691/2011) открытого акционерного общества Страховая компания «РОСНО - МС» на решение Арбитражного суда Омской области от 09 сентября 201 года по делу №  А46-5994/2011 (судья Чукреев Н.С.), принятое по иску муниципального учреждения здравоохранения «Городская поликлиника № 10» (ОГРН 1025501179670, ИНН 5505013642) к открытому акционерному обществу Страховая компания «РОСНО - МС» (ОГРН 1027739051460, ИНН 7703027721) о взыскании 635 627 руб. 24 коп.,

при участии в качестве третьих лиц: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области, Министерства здравоохранения Омской области,

при участии в судебном заседании:

от открытого акционерного общества Страховая компания «РОСНО-МС» – представитель Гаммель А.Ю. (паспорт, доверенность № МС-586 от 24.05.2011 сроком действия по 31.12.2011);

от муниципального учреждения здравоохранения «Городская поликлиника № 10» – представитель Щелконогова В.А. (удостоверение,  доверенность 001 от 05.12.2011 сроком действия один год); представитель Окишев К.В. (удостоверение, доверенность № 002 от 05.12.2011 сроком действия один год), после перерыва не явился;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области – представитель Баканова Е.В. (паспорт, доверенность № 5979/09-01-06 от 28.12.2010 сроком действия по 31.12.2011), после перерыва не явился;

от Министерства здравоохранения Омской области – не явился, извещён;

установил:

Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 10» (далее – МУЗ «ГП № 10», истец) обратилось в Арбитражный суд Омской области с иском к открытому акционерному обществу Страховая компания «РОСНО-МС» (далее – ОАО «РОСНО-МС», ответчик, заявитель) о взыскании задолженности в сумме 635 627 руб. 24 коп., образовавшейся в связи с ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 19/2011 от 01.01.2011.

Определением арбитражного суда от 28.07.2011 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Омской области (далее – Территориальный фонд ОМС по Омской области) и Министерство здравоохранения Омской области.

Решением Арбитражного суда Омской области от 09.09.2011 по делу № А46-5994/2011 исковые требования удовлетворены в полном объёме; с ответчика в пользу истца взыскано 15 712 руб. 54 коп расходов по оплате государственной пошлины; истцу из федерального бюджета возвращена государственная пошлина в сумме 2 000 руб.

Не согласившись с принятым судебным актом, ОАО «РОСНО-МС» в апелляционной жалобе просит отменить решение суда первой инстанции, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

В апелляционной жалобе ответчик указывает, что не учтена фактическая оплата оказанных в январе 2011 года медицинских услуг, о чём свидетельствует акт сверки № 17/2 от 22.02.2011; предъявление к оплате реестров за январь 2011 года в марте 2011 года необоснованно, дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчётному периоду/периоду оплаты, договор прекратил своё действие в феврале 2011 года; поздним предъявлением реестров истец лишил ответчика права проведения плановой медико-экономической экспертизы; обязательства ответчика по оплате оказанных медицинских услуг ограничены объёмом финансирования Территориального фонда ОМС по Омской области, а истец превысил данные объёмы и выбрал денежные средства, предназначенные на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сверх гарантированного государством лимита; истцом не соблюдён обязательный досудебный порядок урегулирования спора, предусмотренный статьёй 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Территориальный фонд ОМС по Омской области и Министерство здравоохранения Омской области в письменных отзывах поддержали доводы, изложенные ответчиком в апелляционной жалобе.

МУД «ГП № 7» в письменном отзыве на апелляционную жалобу просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Министерство здравоохранения Омской области, извещённое надлежащим образом о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителя в судебное заседание не направило. Суд, руководствуясь статьями 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), рассмотрел дело по апелляционной жалобе в его отсутствие.

В судебном заседании, открытом 14.12.2011, объявлялся перерыв до 19.12.2011, в связи с намерением сторон заключить мировое соглашение по делу.

После перерыва в судебном заседании стороны сообщили о невозможности урегулирования спора мирным путём.

В судебном заседании представители ОАО «РОСНО-МС» и Территориального управления ОМС по Омской области (до перерыва) высказались согласно доводам апелляционной жалобы и письменного отзыва третьего лица.

Представитель МУЗ «ГП № 7» поддержал доводы отзыва на апелляционную жалобу.

Рассмотрев материалы дела, апелляционную жалобу и отзывы на неё, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции, суд апелляционной инстанции не находит оснований для его отмены или изменения.

Как следует из материалов дела, 01.01.2011 между МУЗ «ГП № 10» (организация) и ОАО «РОСНО-МС» (страховая медицинская организация) заключён договор № 19/2011 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию, предметом которого явились обязательства организации по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также обязательства страховой медицинской организации оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Срок действия договора с 01.01.2011 по 31.12.2011 (пункт 10 договора № 19/2011).

Дополнительным соглашением от 22.02.2011 договор № 19/2011 расторгнут сторонами с 22.02.2011, в этот же день между истцом и ответчиком заключён новый договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию.

Как указывает истец, в период с 01.01.2011 по 31.01.2011 МУЗ «ГП № 10» оказаны медицинские услуги гражданам, застрахованным в Омском филиале ОАО СК «РОСНО-МС», не оплаченные ответчиком на общую сумму 635 627 руб. 24 коп. по дополнительным реестрам.

05.03.2011 истцом ответчику предоставлен счёт № 13/4 от 28.02.2011 и реестр медицинских услуг, оказанных организацией в январе 2011 года.

Однако ответчик от оплаты указанного счёта отказался, в связи с чем 23.03.2011 истцом в адрес ответчика направлена претензия № 361 с требованием погасить задолженность в размере 635 627 руб. 24 коп., на которую получен ответ об отказе произвести оплату по причине несоответствия периода оказания медицинских услуг отчетному периоду / периоду оплаты.

Отказ ответчика оплатить оказанные медицинским учреждением застрахованным гражданам медицинские услуги послужил основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Повторно рассматривая дело по апелляционной жалобе, суд апелляционной инстанции принимает во внимание следующее.

С 01.01.2011 вступил в силу Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ), который регулирует  отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статьёй 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования (статьи 37 - 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В силу статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу статьи 27 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и пункта 5.7 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 за № 3856/30-3/и, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Страховая медицинская организация (ответчик), осуществляя деятельность по обязательному медицинскому страхованию, обязана контролировать объём, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, но также призвана защищать интересы застрахованных лиц, то есть жителей области.

По условиям пункта 1 договора № 19/2011, страховая медицинская организация (ответчик) обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При этом страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящему договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, по тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 2.1 договора № 19/2011).

Таким образом, исходя из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС,  бесплатной медицинской помощи, суд первой инстанции правильно пришёл к выводу о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объёма в январе 2011 года являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчётный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.

Все медицинские услуги, которые оказаны истцом в течение января 2011 года и признаны страховыми случаями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежат оплате в полном объёме.

Недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования является основанием для обращения к соответствующему территориальному Фонду обязательного медицинского страхования.

Для надлежащего исполнения возложенных на нее обязательств страховая медицинская организация при недостаточности средств на оплату оказанной медицинской помощи может обратиться в Территориальный фонд ОМС за выделением субвенции на основании статьи 4.3 Типовых правил обязательного медицинского страхования.

Данные выводы соответствуют сложившейся по данному вопросу судебной практике (Определение ВАС РФ от 31.03.2009 № ВАС-1503/09, Постановление Федерального арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 14.10.2010 по делу № А45-2722/2010).

Соответствующие доводы апелляционной жалобы являются неправовыми.

Доводы о виде договора в