Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 21.12.2011 по делу n А46-5994/2011. Оставить решение суда без изменения, а жалобу - без удовлетворения

данном случае на характер спора не влияют, ответчик принял на себя обязательства оплатить услуги, оказанные истцом застрахованным в системе обязательного медицинского страхования лицам.

Изложенные выводы также подтверждаются сложившейся судебной практикой в данной области (определения ВАС РФ от 09.03.2011 №№ ВАС-2045/11, ВАС-2041/11, ВАС-2037/11).

Подлежит отклонению, как ничем не подтверждённый, довод заявителя апелляционной жалобы о том, что истец не доказал фактическое оказание услуг в спорный период на заявленную сумму.

По условиям пункта 4.6 договора № 19/2011, организация (истец) обязана предъявлять страховой медицинской организации (ответчику) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчётным, реестр счетов и счёт на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, по форме, установленной порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, сторонами согласован перечень документов, необходимых для предоставления в страховую компанию для оплаты оказанной медицинской помощи.

При этом невозможность предъявления дополнительных реестров на условиях, фактически сложившихся между сторонами правоотношений ответчиком не обоснована.

Как указывает ответчик и не оспаривается истцом, в январе 2011 года истцом оказано и принято ответчиком медицинской помощи (услуг) застрахованным лицам на сумму 1 695 207 руб. 30 коп., что подтверждается актом выполненных работ об оказании медицинской помощи (услуг) по ОМС за период с 01.01.2011 по 31.01.2011. Денежные средства в указанном размере истцу оплачены.

Кроме того, как установлено судом, МУЗ «ГП № 10» в период с 01.01.2011 по 31.01.2011 также оказало медицинские услуги на общую сумму 635 627 руб. 24 коп., на которые 05.03.2011 истец представил ответчику сводные реестры медицинской помощи, оказанной в поликлинике МУЗ «ГП № 10» за период с 01.01.2011 по 31.01.2011, медицинской помощи (услуг), оказанной в стационаре МУЗ «ГП № 10» за период с 01.01.2011 по 31.01.2011, медицинской помощи (услуг), оказанной в стационаре (на дому) МУЗ «ГП № 10» за период с 01.01.2011 по 31.01.2011, и счёт на оплату на сумму 635 627 руб. 24 коп.

ОАО СК «РОСНО-МС», не оспорив факт и качество оказанных истцом медицинских услуг, актом от 15.03.2011 результатов медико-экономического контроля оказанной медицинской помощи (услуг) в МУЗ ГП-10 за январь 2011 года (дополнительные реестры) не приняло к оплате медицинские услуги на сумму 635 627 руб. 24 коп.

Из позиции ответчика, изложенной в апелляционной жалобе, следует, что основанием для отказа послужило то, что «дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду / периоду оплаты».

Ни законом, ни договором не предусмотрена возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов по истечении отчётного периода.

Если своевременность документооборота имеет для сторон важное значение, они вправе предусмотреть в договоре соответствующие обеспечительные условия, в число которых не может входить отказ от оплаты услуг, права на уклонение от оказания которых у учреждений нет.

По условиям пункта 2.3 договора № 19/2011, страхования медицинская организация осуществляет контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, установленным Федеральным фондом ОМС.

Целью проведения медико-экономического контроля является установление фактов неоказаний лечебно-профилактических услуг гражданам, застрахованным в рамкам системы обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, является основанием для отказа в оплате заявленных сумм страхового возмещения.

При этом, при допущении лечебным учреждением формальных ошибок, приведших к неправильному оформлению реестров оказания медицинской помощи (услуг), последнее не лишено права повторно обратиться к страховой организации для получения страхового возмещения (пункт 7 Инструкции о порядке проведения медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи (услуг), медико-экономической экспертизы в медицинских организациях, функционирующих  в системе обязательного медицинского страхования Омской области, и оформления ее результатов, подписанной 10.02.2010 исполнительным директором ТФ ОМС  Омской области).

В случае, если ответчик сомневался в факте оказания медицинской помощи, у него имелась возможность провести контроль в установленном договорами порядке. Однако ответчик не предъявил учреждению претензий по качеству, объёму и срокам оказания медицинской помощи, а отказал в оплате оказанных медицинских услуг по причине перевыполнения объёма медицинской помощи.

Как обоснованно отмечено судом первой инстанции, претензии ответчика к оформлению счёта № 13/4 от 28.02.2011 являются формальными и не препятствовали проведению ОАО «РОСНО-МС» необходимого контроля за оказанными медицинскими услугами.

При этом, в силу статьи 68 АПК РФ, обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Однако представленный в материалы настоящего дела акт результатов медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи (услуг) в МУЗ «ГП № 10» за январь 2011 года (дополнительные реестры) счёт № 13/4 от 28.02.2011 не может являться относимым и допустимым доказательством выявления страховой организацией дефектов оказания медицинских услуг медицинским учреждением в спорный период.

Как обоснованно указано медицинским учреждением в порядке разногласий (в разделе подписей сторон данного акта), означенный акт не соответствует договору № 19/2011, требованиям, предъявляемым к такого рода документам Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ. В данном документе отсутствуют какие-либо сведения о действительных выявленных нарушениях в порядке оказания медицинским учреждением медицинских услуг застрахованным гражданам с указанием их существа.

Более того, судя по дате, расположенной в левом нижнем углу данного документа, акт составлен 15.03.2011.

13.02.2011 вступил в силу Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённый Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, в пункте 19 которого предусмотрено, что по итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (приложение 2 к настоящему Порядку).

В частности, приложение № 2 к указанному порядку содержит форму подлежащего составлению акта по результатам проведённой медико-экономической экспертизы, которому представленный в материалы настоящего дела акт не соответствуют ни по форме, ни по содержанию.

Доводы ответчика в апелляционной жалобе о том, что поздним предъявлением спорных реестров истец лишил его возможности произвести медико-экономическую экспертизу оказанных в январе 2011 года медицинских услуг, подлежат отклонению как необоснованные.

Предъявление медицинским учреждением дополнительных реестров в течение срока для такого предъявления не лишает страховую организацию права на проведение медико-экономической экспертизы в установленном порядке.

Таким образом, факт оказания медицинских услуг в январе 2011 года, представленных для оплаты страховой компании дополнительным реестром в марте 2011 года, заявителем жалобы не опровергнут.

Довод заявителя апелляционной жалобы о том, что заявленная ко взысканию стоимость медицинских услуг уже оплачена, отклоняется как не доказанный, а также противоречащий позиции ответчика по существу спора.

Ответчик, в целом не соглашающийся с фактом оказания услуг по дополнительному реестру в январе 2011 года, не может при этом утверждать об оплате данных услуг в полном объёме.

Суд апелляционной инстанции не принимает в качестве доказательства отсутствия задолженности ответчика перед истцом акт № 17/2 от 28.02.2011 сверки расчётов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по состоянию на 22.02.2011.

Указанный подписанный сторонами акт сверки взаимных расчётов отражает только мнения сторон о состоянии расчётов между ними по состоянию на дату 22.02.2011, документом первичного бухгалтерского учёта не является, подтверждать либо опровергать наличие задолженности по спорному реестру не может.

Более того, спорный реестр оказанных медицинских услуг и счёт на их оплату предъявлены истцом (05.03.2011) после составления данного акта сверки, что исключает вывод о том, что в сверке учитывалась спорная задолженность.

Доводы ответчика относительно оставления иска без рассмотрения также не могут быть приняты во внимание.

В соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 148 АПК РФ арбитражный суд оставляет исковое заявление без рассмотрения, если после его принятия к производству установит, что: истцом не соблюден претензионный или иной досудебный порядок урегулирования спора с ответчиком, если это предусмотрено федеральным законом или договором.

Ответчик ссылается на пункт 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», согласно которому медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Поскольку медико-экономическая экспертиза в порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ, не проводилась, оснований для её обжалования не имелось.

Таким образом, доводы заявителя жалобы не опровергают выводов суда первой инстанции, а выражают несогласие с ними, что не может являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта, в связи с чем, подлежат отклонению.

Решение суда первой инстанции, как принятое при правильном применении норм материального и процессуального права, подлежит оставлению без изменения, апелляционная жалоба – без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы в соответствии со статьёй 110 АПК РФ относятся на заявителя.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьёй 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Омской области от 09 сентября 201 года по делу №  А46-5994/2011 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Федеральный арбитражный суд Западно-Cибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Председательствующий

Н.А. Шарова

Судьи

А.Н. Глухих

Т.А. Зиновьева