Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 17.01.2012 по делу n А46-7421/2011. Оставить решение суда без изменения, а жалобу - без удовлетворения

прейскуранту и программе страхования.

Доводы ответчика, изложенные в апелляционной жалобе о том, что истец не доказал фактическое оказание услуг в спорный период на заявленную сумму, судом апелляционной инстанции отклоняются в связи с необоснованностью.

По условиям пункта 4.6 договора № 16/2011, организация (истец) обязана предъявлять страховой медицинской организации (ответчику) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором.

Таким образом, сторонами согласован перечень документов, необходимых для предоставления в страховую компанию для оплаты оказанной медицинской помощи.

При таких обстоятельствах, ссылка ОАО СК «РОСНО-МС» на то, что акт приема-передачи реестров оказанной медицинской помощи (услуг) за спорный период, сводные реестры медицинских услуг и счет на оплату не являются надлежащими доказательствами, является несостоятельной и противоречит условиям заключенного между сторонами договора.

Как верно установлено судом первой инстанции, МУЗ «Детская городская поликлиника № 6» в период с 01.01.2011 по 31.01.2011 оказало медицинские услуги на общую сумму 1 551 200 руб. 90 коп.

ОАО СК «РОСНО-МС», не оспорив факт и качество оказанных истцом медицинских услуг, актом от 15.03.2011 результатов медико-экономического контроля оказанной медицинской помощи (услуг) в МУЗ ГП-10 за январь 2011 года (дополнительные реестры) не приняло к оплате медицинские услуги на сумму 635 627 руб. 24 коп.

Из позиции ответчика, изложенной в апелляционной жалобе, следует, что основанием для отказа послужило то, что «дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду / периоду оплаты».

Ни законом, ни договором не предусмотрена возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов по истечении отчетного периода.

Если своевременность документооборота имеет для сторон важное значение, они вправе предусмотреть в договоре соответствующие обеспечительные условия, в число которых не может входить отказ от оплаты услуг, права на уклонение от оказания которых у учреждений нет.

В силу пункта 2.3 договора № 16/2011 страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по Обязательному медицинскому страхованию, установленным Федеральным фондом ОМС.

Целью проведения медико-экономического контроля является установление фактов неоказаний лечебно-профилактических услуг гражданам, застрахованным в рамкам системы обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, является основанием для отказа в оплате заявленных сумм страхового возмещения.

При этом, при допущении лечебным учреждением формальных ошибок, приведших к неправильному оформлению реестров оказания медицинской помощи (услуг), последнее не лишено права повторно обратиться к страховой организации для получения страхового возмещения (пункт 7 Инструкции о порядке проведения медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи (услуг), медико-экономической экспертизы в медицинских организациях, функционирующих  в системе обязательного медицинского страхования Омской области, и оформления ее результатов, подписанной 10.02.2010 исполнительным директором ТФ ОМС  Омской области).

В случае, если ответчик сомневался в факте оказания медицинской помощи, у него имелась возможность провести контроль в установленном договорами порядке. Однако ответчик не предъявил учреждению претензий по качеству, объему и срокам оказания медицинской помощи.

Доводы ответчика в апелляционной жалобе о том, что поздним предъявлением спорных реестров истец лишил его возможности произвести медико-экономическую экспертизу оказанных в январе 2011 года медицинских услуг, подлежат отклонению как необоснованные.

Предъявление медицинским учреждением дополнительных реестров в течение срока для такого предъявления не лишает страховую организацию права на проведение медико-экономической экспертизы в установленном порядке.

Таким образом, факт оказания медицинских услуг в январе 2011 года, представленных для оплаты страховой компании дополнительным реестром в марте 2011 года, заявителем жалобы не опровергнут.

Статьей 65 АПК РФ установлена обязанность сторон доказать те обстоятельства, на которые они ссылаются как на основание своих требований и возражений.

Как было указано выше, судом первой инстанции установлено, что размер оказанных истцом услуг подтверждается предоставленными в материалы дела документами.

Ответчик в суде первой инстанции не оспаривал размер задолженности, доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в нарушение части 1 статьи 65 АПК РФ не в материалы дела не предоставил.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции пришел к правильному выводу, что исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме как обоснованные и подтвержденные материалами дела.

Доводы ОАО СК «РОСНО-МС», изложенные в тексте апелляционной инстанции, о том, что при принятии обжалуемого судебного акта, суд первой инстанции анализировал условия договора № 16/2011 от 22.02.2011, не регулирующего отношения сторон в спорный период, судом апелляционной инстанции отклоняются, поскольку указанное обстоятельство не повлияло на правильность принятого по настоящему делу решения. Кроме того, в заседании суда апелляционной инстанции представитель ответчика пояснил, что правоотношения сторон по договору № 16/2011  не прерывались, а причиной перезаключения означенного договора послужило утверждение новой обязательной формы договора.

Оценивая изложенные в апелляционной жалобе доводы, суд апелляционной инстанции установил, что в них отсутствуют ссылки на факты, которые не были предметом рассмотрения суда первой инстанции, имели бы юридическое значение и могли бы повлиять в той или иной степени на принятие законного и обоснованного судебного акта при рассмотрении заявленного требования по существу, в связи с чем доводы апелляционной жалобы судом апелляционной инстанции признаются несостоятельными.

При таких обстоятельствах оснований для отмены решения Арбитражного суда Омской области от 30 сентября 2011 года по делу № А46-7421/2011 суд апелляционной инстанции не усматривает.

Решение суда первой инстанции принято при правильном применении норм материального и процессуального права, отмене или изменению не подлежит.         Апелляционная жалоба ОАО СК «РОСНО-МС» оставлена без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы в соответствии со статьей 110 АПК РФ относятся на заявителя.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьями 270-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Омской области от 30 сентября 2011 года по делу № А46-7421/2011 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Федеральный арбитражный суд Западно-Cибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Председательствующий

Е.Н. Кудрина

Судьи

Д.Г. Рожков

Ю.М. Солодкевич