Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 05.03.2012 по делу n А46-7206/2011. Оставить решение суда без изменения, а жалобу - без удовлетворения

ВОСЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

644024, г. Омск, ул. 10 лет Октября, д.42, канцелярия [phone], факс:37-26-22, www.8aas.arbitr.ru, [email protected]

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

город Омск

06 марта 2012 года

                                                   Дело № А46-7206/2011

Резолютивная часть постановления объявлена 28 февраля 2012 года

Постановление изготовлено в полном объеме  06 марта 2012 года

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Смольниковой М.В.

судей Зориной О.В., Семёновой Т.П.

при ведении протокола судебного заседания:  Зинченко Ю.О.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-10191/2011) открытого акционерного общества Страховая компания «РОСНО-МС» на решение Арбитражного суда Омской области от 31 октября 2011 года по делу №  А46-7206/2011 (судья Гущин А. И.), принятое по исковому заявлению  муниципального учреждения здравоохранения «Омская городская клиническая больница №1 имени Кабанова А.Н.» (ИНН 5507023300, ОГРН 1025501382060) к  открытому акционерному обществу Страховая компания «РОСНО - МС» (ИНН 7703027721, ОГРН 1027739051460) о взыскании 709 610 руб. 42 коп.,

при участии в судебном заседании представителей:

от открытого акционерного общества Страховая компания «РОСНО-МС» - Динкелакер Е.В. по доверенности от 01.01.2012 сроком до 31.12.2012 паспорт;

от муниципального учреждения здравоохранения «Омская городская клиническая больница №1 имени Кабанова А.Н.» - Богомолова Е.В. по доверенности от 02.06.2011 сроком на 1 год, паспорт;

установил:

Муниципальное учреждение здравоохранения «Омская городская клиническая больница №1 имени Кабанова А.Н.» (далее по тексту – МУЗ «ОГКБ №1 имени Кабанова А.Н.», истец) обратилось в Арбитражный суд Омской области с исковым заявлением к открытому акционерному обществу Страховая компания «РОСНО-МС» (далее по тексту – ОАО СК «РОСНО-МС», ответчик, податель жалобы) о взыскании 709 610 руб. 42 коп. долга.

Определением арбитражного суда от 26 сентября 2011 года к участию в деле в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту – АПК РФ) в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Омской области (далее по тексту - Территориальный фонд ОМС по Омской области).

Решением Арбитражного суда Омской области от 31 октября 2011 года по делу № А46-7206/2011 исковые требования удовлетворены в полном объеме. С ответчика в пользу истца взыскано 709 610 руб. 42 коп. долга, 4 000 руб. 00 коп. расходов по оплате государственной пошлины. С ответчика взыскана государственная пошлина в доход федерального бюджета в сумме 13 192 руб. 21 коп.

Не согласившись с принятым судебным актом, ОАО СК «РОСНО-МС» в апелляционной жалобе просит отменить решение суда первой инстанции, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

В апелляционной жалобе ответчик ссылается на то, что взаимоотношения сторон не могут регулироваться только положениями главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее по тексту – ГК РФ), поскольку правовая природа денежных средств, получаемых медицинским учреждением в качестве средств обязательного медицинского страхования, не является оплатой застрахованными гражданами оказанных медицинских услуг в гражданско-правовом порядке, равно как и доходами медицинских учреждений от предпринимательской деятельности. Указывает, что, предъявив в апреле 2011 года медицинские услуги за январь 2011 года к оплате с существенным нарушением срока предъявления реестров, установленного пунктом 4.6 договора № 4/2011 от 01 января 2011 года, истец лишил права ответчика осуществить медико-экономическую экспертизу с целью установления фактического объема оказанных медицинских услуг за спорный период. Считает необоснованной ссылку суда первой инстанции на то, что ответчик, указав на несоответствие даты оказания медицинской помощи в реестре счетов отчетному периоду/периоду оплаты, фактически отказался от проведения контроля оказанной медицинской помощи. Указывает, что акт приема-передачи реестров оказанной медицинской помощи (услуг) за спорный период, сводные реестры медицинских услуг и счёт на оплату не являются надлежащими доказательствами, подтверждающими фактическое оказание медицинских услуг в спорный период.

МУЗ «ОГКБ №1 имени Кабанова А.Н.» в письменном отзыве на апелляционную жалобу поддерживает решение суда первой инстанции, считает его законным и обоснованным, просит оставить его без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Территориальный фонд ОМС Омской области письменный отзыв на апелляционную жалобу ответчика не предоставил.

Определением Восьмого арбитражного апелляционного суда от 16 января 2012 года по делу № А46-7206/2011 указанная жалоба принята к производству суда и назначена к рассмотрению в судебном заседании на 28 февраля 2012 года.

31 января 2012 года от истца поступило заявление о переименовании МУЗ «ОГКБ №1 имени Кабанова А.Н.» в бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «ОГКБ №1 имени Кабанова А.Н.» в связи со сменой ведомственной подчинённости.

Территориальный фонд ОМС Омской области, надлежащим образом извещенный о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, явку своего представителя в заседание суда апелляционной инстанции не обеспечил.

На основании  части 1 статьи 266, части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту – АПК РФ), ходатайство удовлетворено, апелляционная жалоба рассмотрена в отсутствие неявившегося участника арбитражного процесса.

В заседании суда апелляционной инстанции представитель ОАО СК «РОСНО-МС» поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе, просил отменить обжалуемый судебный акт и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Представитель истца возражал против удовлетворения апелляционной жалобы по доводам, изложенным в отзыве на неё.

Рассмотрев материалы дела, апелляционную жалобу и отзыв на нее, заслушав представителей истца и ответчика, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции, суд апелляционной инстанции не находит оснований для его отмены или изменения.

Как следует из материалов дела, 01 января 2011 года между ОАО СК «РОСНО-МС» (страховая медицинская организация) и МУЗ «ОГКБ №1 имени Кабанова А.Н.» (организация) заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 04/2011 (далее по тексту – договор № 04/2011), предметом которого явились обязательства организации по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также обязательства страховой медицинской организации оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (том 1, листы дела 24-31).

Срок действия договора с 01 января 2011 года по 31 декабря 2011 года (пункт 10 договора № 04/2011).

Как указывает истец, в период с 01 января 2011 года по 31 января 2011 года МУЗ «ОГКБ № 1 имени Кабанова А.Н.» были оказаны медицинские услуги гражданам, застрахованным в Омском филиале ОАО СК «РОСНО-МС», на общую сумму 709 610 руб. 42 коп.

28 февраля 2011 года истцом ответчику представлен счёт № 56 на оплату медицинской помощи и реестры медицинских услуг, оказанных в январе 2011 года.

Отказ ответчика оплатить оказанные медицинским учреждением застрахованным гражданам медицинские услуги послужил основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Повторно рассматривая дело по апелляционной жалобе, суд апелляционной инстанции принимает во внимание следующее.

С 01 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон от 29 ноября 2010 года  № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту - Федеральный закон № 326-ФЗ), который регулирует  отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статьей 9 Федерального закона № 326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования (статьи 37 - 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В силу статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1 граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу статьи 27 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и пункта 5.7 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Федеральным фондом ОМС 03 октября 2003 года за № 3856/30-3/и (действующими на момент оказания медицинской помощи застрахованным лицам, и утратившими силу в связи с изданием приказа ФФОМС от 19.01.2011 года №14 с 24.02.2011 года), не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

По условиям пункта 1 договора № 04/2011, страховая медицинская организация (ответчик) обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При этом страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, по тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Территориального фонда ОМС Омской области путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров до тридцать первого числа месяца, следующего за отчетным (пункт 2.1 договора № 04/2011).

Таким образом, исходя из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, суд первой инстанции правильно пришёл к выводу о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объёма в январе 2011 года являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчётный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Все медицинские услуги, которые оказаны истцом в течение января 2011 года и признаны страховыми случаями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежат оплате в полном объёме.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года №158-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (вступили в силу с 16.03.2011 года, в редакции до 01.09.2011 года), (далее Правила обязательного медицинского страхования).

Пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи