Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 05.03.2012 по делу n А46-7206/2011. Оставить решение суда без изменения, а жалобу - без удовлетворения

и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Кроме того, пунктом 1 статьи 38 Федерального закона №326-ФЗ установлено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6 статьи 38 Федерального закона №326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 7 статьи 38 Федерального закона №326-ФЗ страховая организация обращается в территориальный фонд, за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Доводы о виде договора в данном случае не влияют на обоснованность судебного акта, ответчик принял на себя обязательства оплатить услуги, оказанные застрахованным в системе обязательного медицинского страхования лицам. Изложенные выводы также подтверждаются сложившейся судебной практикой (определения ВАС РФ от 09 марта 2011 года №№ ВАС-2045/11, ВАС-2041/11, ВАС-2037/11).

Подлежит отклонению, как ничем не подтверждённый, довод заявителя апелляционной жалобы о том, что истец не доказал фактическое оказание услуг застрахованным лицам в спорный период на заявленную сумму.

По условиям пункта 4.6 договора № 04/2011, организация (истец) обязана предъявлять страховой медицинской организации (ответчику) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчётным, реестр счетов и счёт на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, по форме, установленной порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, сторонами согласован перечень документов, необходимых для предоставления в страховую компанию для оплаты оказанной медицинской помощи.

При этом невозможность предъявления дополнительных реестров на условиях, фактически сложившихся между сторонами правоотношений ответчиком не обоснована.

Как указывает ответчик и не оспаривается истцом, в январе 2011 года истцом оказано и принято ответчиком медицинской помощи (услуг) застрахованным лицам на сумму 16 245 503 руб. 56 коп., что подтверждается актом выполненных работ об оказании медицинской помощи (услуг) по ОМС за период с 01 января 2011 года по 31 января 2011года. Денежные средства в указанном размере истцу оплачены.

Кроме того, как установлено судом, МУЗ «ОГКБ № 1 имени Кабанова А.Н.» в период с 01 января 2011 года по 31 января 2011 года также оказало медицинские услуги на общую сумму 709 610 руб. 42 коп., на которые 28 февраля 2011 года истец представил ответчику сводные реестры медицинской помощи, оказанной в поликлинике МУЗ «ОГКБ № 1 имени Кабанова А.Н.» за период с 01 января 2011 года по 31 января 2011 года, медицинской помощи (услуг), оказанной в стационаре МУЗ «ОГКБ № 1 имени Кабанова А.Н.» за период с 01 января 2011 года по 31 января 2011 года, и счёт на оплату на сумму 709 610 руб. 42 коп.

ОАО СК «РОСНО-МС», не оспорив факт и качество оказанных истцом медицинских услуг, актом от 14 марта 2011 года результатов медико-экономического контроля оказанной медицинской помощи (услуг) в МУЗ «ОГКБ № 1 имени Кабанова А.Н.» за январь 2011 года (дополнительные реестры) не приняло к оплате медицинские услуги на сумму 709 610 руб. 42 коп.

Из позиции ответчика, изложенной в апелляционной жалобе, следует, что основанием для отказа послужило то, что «дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду / периоду оплаты».

Ни законом, ни договором не предусмотрена возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов по истечении отчётного периода.

Если своевременность документооборота имеет для сторон важное значение, они вправе предусмотреть в договоре соответствующие обеспечительные условия, в число которых не может входить отказ от оплаты услуг, права на уклонение от оказания которых у учреждений нет.

По условиям пункта 2.3 договора № 04/2011, страхования медицинская организация осуществляет контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, установленным Федеральным фондом ОМС.

Целью проведения медико-экономического контроля является установление фактов неоказания лечебно-профилактических услуг гражданам, застрахованным в рамках системы обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, является основанием для отказа в оплате заявленных сумм страхового возмещения.

При этом, при допущении лечебным учреждением формальных ошибок, приведших к неправильному оформлению реестров оказания медицинской помощи (услуг), последнее не лишено права повторно обратиться к страховой организации для получения страхового возмещения (пункт 7 Инструкции о порядке проведения медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи (услуг), медико-экономической экспертизы в медицинских организациях, функционирующих  в системе обязательного медицинского страхования Омской области, и оформления ее результатов, подписанной 10 февраля 2010 года исполнительным директором ТФ ОМС Омской области).

В случае, если ответчик сомневался в факте оказания медицинской помощи, у него имелась возможность провести контроль в установленном договором порядке. Однако ответчик не предъявил учреждению претензий по качеству, объёму и срокам оказания медицинской помощи, а отказал в оплате оказанных медицинских услуг по причине перевыполнения объёма медицинской помощи.

Претензии ответчика к оформлению счёта № 56 от 28 февраля 2011 года являются формальными и не препятствовали проведению ОАО «РОСНО-МС» необходимого контроля за оказанными медицинскими услугами.

При этом, в силу статьи 68 АПК РФ, обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Однако представленный в материалы настоящего дела акт результатов медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи (услуг) в МУЗ «ОГКБ № 1 имени Кабанова А.Н.» за январь 2011 года (дополнительные реестры) не может являться относимым и допустимым доказательством выявления страховой организацией дефектов оказания медицинских услуг медицинским учреждением в спорный период.

Как обоснованно указано медицинским учреждением в порядке разногласий (в разделе подписей сторон данного акта), означенный акт не соответствует договору № 04/2011, требованиям, предъявляемым к такого рода документам Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ. В данном документе отсутствуют какие-либо сведения о действительных выявленных нарушениях в порядке оказания медицинским учреждением медицинских услуг застрахованным гражданам с указанием их существа.

Более того, судя по дате, расположенной в левом нижнем углу данного документа, акт составлен 14 марта 2011 года.

13 февраля 2011 года вступил в силу Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённый Приказом ФФОМС от 01 декабря 2010 года № 230, в пункте 10 которого предусмотрено, что по итогам медико-экономического контроля составляется акт медико-экономического контроля  (приложение 1 к настоящему Порядку).

В частности, приложение № 1 к указанному порядку содержит форму подлежащего составлению акта по результатам проведённого медико-экономического контроля, которому представленный в материалы настоящего дела акт не соответствуют ни по форме, ни по содержанию.

Доводы ответчика в апелляционной жалобе о том, что поздним предъявлением спорных реестров истец лишил его возможности произвести медико-экономическую экспертизу оказанных в январе 2011 года медицинских услуг, подлежат отклонению как необоснованные.

Предъявление медицинским учреждением дополнительных реестров в феврале 2011 года не лишает страховую организацию права на проведение медико-экономической экспертизы в порядке, установленном пунктом 15 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 года №230, так как данным пунктом установлена возможность проведения экспертизы в иных случаях в течении года после предъявления счетов на оплату.

Таким образом, факт оказания медицинских услуг в январе 2011 года, представленных для оплаты страховой компании дополнительным реестром в марте 2011 года, заявителем жалобы не опровергнут.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции пришел к правильному выводу, что исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме как обоснованные и подтвержденные материалами дела.

Изложенные выводы подтверждаются сложившейся судебной практикой по спорам такой категории (определения Высшего Арбитражного Суда РФ от 09 марта 2011 года №№ ВАС-2045/11, ВАС-2041/11, ВАС-2037/11, постановления Восьмого арбитражного апелляционного суда от 25 октября 2011 года по делу № А46-4605/2011, от 21 ноября 2011 года по делу № А46-5915/2011, от 22 декабря 2011 года по делу № А46-5994/2011).

Оценивая изложенные в апелляционной жалобе доводы, суд апелляционной инстанции установил, что в них отсутствуют ссылки на факты, которые не были предметом рассмотрения суда первой инстанции, имели бы юридическое значение и могли бы повлиять в той или иной степени на принятие законного и обоснованного судебного акта при рассмотрении заявленного требования по существу, в связи с чем доводы апелляционной жалобы судом апелляционной инстанции признаются несостоятельными.

При таких обстоятельствах оснований для отмены решения Арбитражного суда Омской области от 31 октября 2011 года по делу № А46-7206/2011 суд апелляционной инстанции не усматривает.

Решение суда первой инстанции принято при правильном применении норм материального и процессуального права, отмене или изменению не подлежит.         Апелляционная жалоба ОАО СК «РОСНО-МС» оставлена без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы в соответствии со статьей 110 АПК РФ относятся на заявителя.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьями 270-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

 

Решение  Арбитражного суда Омской области от 31 октября 2011 года по делу А46-7206/2011 оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Федеральный арбитражный суд Западно-Cибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

 

 

Председательствующий

М.В. Смольникова

Судьи

      О.В. Зорина

          Т.П. Семёнова

Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 05.03.2012 по делу n А46-11334/2011. Оставить решение суда без изменения, а жалобу - без удовлетворения  »
Читайте также